Adresse postale de l’entreprise








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date de publication21.10.2016
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PROPOSITION D’ASSURANCE / APPLICATION FORM

RESPONSABILITÉ CIVILE POUR SERVICE DE PROTECTION

PROTECTION SERVICES LIABILITY INSURANCE

IL EST IMPORTANT DE RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. LE PROPOSANT DOIT ACCEPTER LA SOUMISSION DE L’ASSUREUR AVANT QUE LA GARANTIE NE PRENNE EFFET.

ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED. THE APPLICANT MUST ACCEPT THE INSURER’S QUOTATION BEFORE COVERAGE CAN BE EFFECTED.

NOM DU COURTIER D’ASSURANCE / NAME OF BROKER: ______________________________________________

1. NATURE DE L’ENTREPRISE / 1. GENERAL INFORMATION

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.1 Nom complet du proposant / Name of applicant: ______________________________________________________________________________________

1.2 L’entreprise existe depuis / In existence since: ________________________________________________________________________________________

1.3 Nombre d’années d’expérience pertinente de l’assuré / Years of relevant experience : _________________________________________

1.4 Adresse postale de l’entreprise / Mailing address: _____________________________________________________________________________________

Code postal / Postal code: _____________________________________

1.5 Description du genre d’entreprise / General description of operations: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. PROPRIÉTÉS DE L’ENTREPRISE / 2. BUSINESS PROPERTY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.1 Décrire tous les lieux appartenant, loués ou utilisés par le proposant /
Describe all premises owned, rented or used by the applicant:

Adresse /

Address

Affectation / Occupancy

par assuré / by Insured

par autrui / by other

Superficie /

Area

Giclé / Sprinklered

Oui / Yes

Non / No

Propriétaire ou Locataire ? /

Owner or Tenant?

Construction du bâtiment / Building construction




















3. ACTIVITÉS DE L’ENTREPRISE / 3. BUSINESS OPERATIONS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.1

Description des activités ou services /

Description of operations or services

Recettes anticipées pour les 12 prochains mois / Estimated revenue for next 12 months

Service de garde de sécurité /

Security Guard Service




$

Investigation privée /

Private investigation



$

Service de messagerie /

Messaging services



$

Service de centrale d’alarme /

Alarm monitoring station



$

Vente et service de système d’alarme feu et vol / Fire & burglary alarm sales & service



$

Vente et service d’équipement de prévention incendie excluant les gicleurs / Fire extinguishing equipment excluding sprinklers



$

Gicleurs / Sprinkler system



$

Aspirateur central, intercom, téléphone / Central vacuum, intercom, phone



$

Serruriers incluant les systèmes de verrouillage, le matériel et les cartes d’accès / Locksmith, door locks, hardware, access card



$

Filage électrique, incluant caméra de surveillance, automatisation de la résidence / Electrical wiring, CCTV, home automation



$

Autre – détails S.V.P. / Other, provide full details: _______________________

______________________________________________________________



$

Autre – détails S.V.P. / Other, provide full details: _______________________

______________________________________________________________




$

3.2 Indiquer le % de tous vos travaux / Give % of your operations:

• Dans l’atelier du proposant / Inside your premises: _________ %

• Hors de l’atelier du proposant / Outside your premises: _________ %

3.3 Le proposant utilise-t-il les services de sous-traitants ? / Does the applicant utilize sub-contractors?

 Oui / Yes  Non / No

Si oui, indiquez la nature et les montants des sous-contrats / If yes, indicate type and cost of subcontracted work:







$







$







$

3.4 Le proposant exige-t-il une preuve d’assurance responsabilité de la part de ses sous-traitants ? /

Does the applicant require any evidence of liability insurance from the sub-contractors?  Oui / Yes  Non / No

Quel est le montant de garantie exigé ? / Amount of insurance required? ______________________________________

3.5 Le proposant loue-t-il son équipement ou son matériel à autrui ? / Does the applicant lease or rent equipment to others?

 Oui / Yes  Non / No  avec opérateur / with operator  sans opérateur / without operator

Recettes annuelles de location / Annual receipts: _______________________________________________________$

Nature des biens loués à autrui / Type of equipment leased or rented to others: _________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. ACTIVITÉS HORS DU CANADA / 4. OPERATIONS OUTSIDE CANADA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.1 Quel est le pourcentage du chiffre d’affaire à l’extérieur du Canada ? / What is the percentage of operations outside Canada?

Destination

Total des ventes / Total sales







%







%







%


4.2 Le proposant fait-il la livraison, l’installation ou le service après vente de ses produits vendus à l’extérieur du Canada ? /

Does the applicant deliver, install or service his products outside of Canada?  Oui / Yes  Non / No

Si oui, précisez / If yes, provide details: _________________________________________________________________________________________________

5. SERVICE DE GARDIEN DE SÉCURITÉ (À COMPLÉTER SEULEMENT SI APPLICABLE) / 5. SECURITY GUARD SERVICE (COMPLETE ONLY IF APPLICABLE)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.1 Nombre total de gardiens à votre emploi ? / Total number of guards hired?__________________________________

5.2 Est-ce que vous répondez aux alarmes ? / Do you provide alarm response?  Oui / Yes  Non / No

5.3 Est-ce que les gardiens portent une arme à feu ? / Do guards carry firearms?  Oui / Yes  Non / No

5.4 Utilisez-vous des chiens de garde ? / Do you use guard dogs?  Oui / Yes  Non / No

Nombre total de chiens / Total number of dogs: ______________ et de maîtres-chiens / handlers: ______________

Est-ce que les chiens vous appartiennent ? / Are dogs owned?  Oui / Yes  Non / No

Si non, est-ce que les chiens sont loués avec un maître-chien ? / If no, are dogs rented with handlers?

 Oui / Yes  Non / No

5.5 Est-ce que vous fournissez des services de sécurité pour l’une ou l’autre des activités suivantes ? / Do you provide security for any of the following:

Magasins de détails / Retail stores:  Oui / Yes  Non / No

Concerts ou événements sportifs / Concerts or sporting events:  Oui / Yes  Non / No

Salles de spectacles, bars ou boîtes de nuit / Entertainment facilities, bars or nightclubs:  Oui / Yes  Non / No

Grèves ou conflits d’employés / Strikes or labour unrest:  Oui / Yes  Non / No

Protection de personnalités de marque / V.I.P. protection:  Oui / Yes  Non / No

Zones à sécurité critique comme les centrales électriques, les barrages, les aéroports ou les bateaux de croisière /

Critical security areas such as power plants, dams, airports or cruise ships:  Oui / Yes  Non / No

6. ENQUÊTEURS PRIVÉS (À COMPLÉTER SEULEMENT SI APPLICABLE) / 6. PRIVATE INVESTIGATOR (COMPLETE ONLY IF APPLICABLE)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1 Veuillez dresser la liste des types d’enquêtes / Please list type of investigative work: _________________________

________________________________________________________________________________________________

6.2 Est-ce que vous fournissez un ou plusieurs des services suivants ? / Do you provide any of the following service

Sécurité ou enquêtes pour les magasins de détail / Retail store security or investigations:  Oui / Yes  Non / No

Sécurité ou enquêtes aéroportuaires / Airport security or investigations:  Oui / Yes  Non / No

Greffier / Bailiff:  Oui / Yes  Non / No

Para juridique / Paralegal:  Oui / Yes  Non / No

Huissier / Process Serving:  Oui / Yes  Non / No

Expertise médìco-légale / Forensics:  Oui / Yes  Non / No

6.3 Vos détectives possèdent-ils des armes à feu ? / Do any of your investigators carry firearms? Oui / Yes  Non / No

7. SERVICES DE VENTE ET D’INSTALLATION DE SYSTÈMES D’ALARME POUR L’INCENDIE ET LE VOL, SYSTÈMES D’EXTINCTEURS AUTOMATIQUES À EAU ET ÉQUIPEMENT D’EXTINCTION DES INCENDIES (À COMPLÉTER SEULEMENT SI APPLICABLE) / 7. FIRE & BURGLARY ALARM SALES, INSTALLATIONS & SERVICE SPRINKLER SYSTEMS AND FIRE EXTINGUISHING EQUIPMENT (COMPLETE ONLY IF APPLICABLE)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.1 Veuillez indiquer le pourcentage de votre chiffre d’affaires pour les catégories suivantes / Please indicate the percentage

of your business:

Résidentiel / Residential: ________ % Industriel / Industrial: ________ %

Commercial / Commercial: ______ % Agricole / Agricultural: _______ %

7.2 Vendez-vous le service d’une centrale de surveillance avec l’installation d’un système d’alarme ? / Do you sell monitoring services with the installation of alarm systems?  Oui / Yes  Non / No

8. SERVICES DE CENTRALE D’ALARME, SERVICES DE MESSAGERIE INCLUANT LA TÉLÉMESSAGERIE (À COMPLÉTER SEULEMENT SI APPLICABLE) / 8. ALARM MONITORING STATION, TELEPHONE ANSWERING INCLUDING PAGING (COMPLETE ONLY IF APPLICABLE)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.1 Veuillez indiquer le pourcentage pour les catégories suivantes / Please provide % of split:

Résidentiel / Residential: ________ % Médical / Medical: ________ %

Commercial / Commercial: _______ % Agricole / Agricultural: ______ %

8.2 Veuillez indiquer le pourcentage des activités / Please provide % of operation:

Service de télémessagerie / Paging services: ________ %

Service de messagerie / Telephone answering service: ________ %

Urgence 911 / Emergency 911: ________ %

Autre / Other: ________ % Veuillez préciser / Please specify: ______________________________________

9. DOSSIER DU PROPOSANT / 9. HISTORY OF APPLICANT

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.1 Assureur actuel / Current Insurer: _____________________________________________________________________

Police no / Policy No.: ______________________________________________________________________________

Date d’échéance / Expiry date: _____ / _____ / _____

9.2 Le proposant a-t-il fait l’objet de réclamations ou a-t-il donné avis de possibilité de réclamations à un assureur au cours

des cinq (5) dernières années ? / Has the applicant suffered any losses or notified his Insurer of any possible claims

within the past five (5) years?  Oui / Yes  Non / No

Si oui, expliquez / If yes, give details: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

10. GARANTIES REQUISES / 10. COVERAGES REQUIRED

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.1 Montant de la garantie / Amount of insurance: _________________________________________________________________________________________

10.2 Franchise en dommages matériels / Property damage deductible:

 Par sinistre / Each occurrence

10.3 Produits et après travaux / Products – completed operations:  Oui / Yes  Non / No

10.4 Responsabilité locative / Tenants’ legal liability:  Oui / Yes  Non / No

Montant d’assurance par emplacement / Amount of insurance each location: ____________________________________________________

10.5 Frais médicaux volontaires / Medical expenses:  Oui / Yes  Non / No

Montant par personne / Amount any one person: _____________________________________________________________________________________

10.6 Autres, précisez / Others, give details: __________________________________________________________________________________________________

Je déclare (ou nous déclarons) que les déclarations et les détails susmentionnés sont vrais et que je n’ai pas (ou nous n’avons pas) supprimé ou rapporté incorrectement des faits importants et je consens (nous consentons) à ce que cette formule de proposition d’assurance constitue la base d’un contrat avec l’Assureur. / I declare (or we declare) that all statements and details mentioned above are true and that I have not (we have not) removed anything or wrongfully reported important facts. I also agree (we also agree) that this application forms part of the insurance contract that could be issued by an Insurer.

Je/nous m’engage/ons à communiquer à l’Assureur toute correction à être rapportée aux réponses contenues dans cette proposition si lors de l’entrée en vigueur de la police, les réponses fournies doivent être corrigées. / I (we) commit myself (ourselves) to advise the Insurer of any correction/modification to be made with respect to the answers given in this application, if at inception date of the coverage, the answers are not longer accurate.

Signature du proposant / Applicant’s signature Date





Signature / Signature

Date / Date: _____ / _____ / _____ Titre / Title: _________________________________________________________

Signature du courtier / Broker’s signature Date





Signature / Signature

Date / Date: _____ / _____ / _____ Titre / Title: _________________________________________________________

Il est entendu et convenu que le fait de compléter une proposition n’engage pas la responsabilité de l’Assureur à fournir une soumission, pas plus qu’elle n’engage le proposant à souscrire cette protection. / It is understood and agreed that completing this application doesn’t commit the Insurer to provide a quotation, nor the Applicant to purchase the coverage.

ASSURANCE DES BIENS / PROPERTY INSURANCE

___________________________________________________________________________________________

Veuillez noter que la couverture pour les biens est offerte complémentairement à une police responsabilité civile uniquement. De plus, la prime minimum est de 500$ et la valeur totale maximale est de 350 000$ / Please note that property insurance is offered additionally to a liability policy only. Also, the minimum premium is $500 and maximum value is $350 000
 Bâtiment / Building

Donnez l’adresse, l’affectation, le type de construction et la valeur pour chaque emplacement / Give address, occupancy, building construction and value for every location 
 Contenu / Contents

Donnez la description et la valeur du contenu ainsi que l’adresse, l’affectation, le type de construction où le contenu s’y trouve / Give description & value of contents and address, occupancy, building construction of contents location 
 Contenu de bureau / Office contents

Donnez la description et la valeur du contenu de bureau ainsi que l’adresse, l’affectation, le type de construction où le contenu de bureau s’y trouve / Give description & value of office contents and address, occupancy, building construction of office contents location 
 Matériel informatique / Hardware

 Dans un bureau / In an office

Donnez la description et la valeur du matériel informatique ainsi que l’adresse, l’affectation, le type de construction où le matériel informatique s’y trouve / Give description & value of hardware and address, occupancy, building construction of hardware location 

 En flottante / Hardware Floater

Donnez la description et la valeur du matériel informatique / Give description & value of hardware 
 Équipement d’entrepreneur / Contractor equipment

Donnez le modèle, numéro de série et année ainsi que la valeur de l’équipement d’entrepreneur. Indiquez aussi si vous désirez la valeur à neuf qui est offerte pour équipement de moins de 3 ans / Give model, serial number, year and value of contractor equipment. Also indicate if you want replacement cost (offered for equipment of less than 3 years)
 Outils / Tools

Donnez l’année ainsi que la valeur des outils. Indiquez aussi si vous désirez la valeur à neuf qui est offerte pour outils de moins de 3 ans / Give year and value of tools. Also indicate if you want replacement cost (offered for tools of less than 3 years)
 Biens en transport / Transport insurance

Donnez la description et la valeur des biens en transport / Give description and value of property transported
 Biens en installation / Installation Floater

Donnez la description et la valeur des biens en installation / Give description and value of property insured

Doit être signé par le Propriétaire, Associé ou Dirigeant /
This application must be signed by the Owner or Associate or Manager




Signature / Signature

Date / Date: _____ / _____ / _____ Titre / Title: ___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Profescau CIV-PRO-PROT-01-2010 (05 – RESP. CIVILE POUR SERVICE DE PROTECTION) Page /


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