Adresse postale de l’entreprise








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PROPOSITION D’ASSURANCE / APPLICATION FORM

ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE POUR PAINTBALL

LIABILITY APPLICATION FOR PAINTBALL

IL EST IMPORTANT DE RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. LE PROPOSANT DOIT ACCEPTER LA SOUMISSION DE L’ASSUREUR AVANT QUE LA GARANTIE NE PRENNE EFFET.

ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED. THE APPLICANT MUST ACCEPT THE INSURER’S QUOTATION BEFORE COVERAGE CAN BE EFFECTED.

NOM DU COURTIER D’ASSURANCE / NAME OF BROKER: ______________________________________________

1. NATURE DE L’ENTREPRISE / 1. GENERAL INFORMATION

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.1 Nom complet du proposant / Name of applicant: ______________________________________________________________________________________

1.2 L’entreprise existe depuis / In existence since: ________________________________________________________________________________________

1.3 Nombre d’années d’expérience pertinente de l’assuré / Years of relevant experience : _________________________________________

1.4 Adresse postale de l’entreprise / Mailing address: _____________________________________________________________________________________

Code postal / Postal code: ________________________________________________________________________________________________________________

1.5 Description du genre d’entreprise / General description of operations: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. PROPRIÉTÉS DE L’ENTREPRISE / 2. BUSINESS PROPERTY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.1 Décrire tous les lieux appartenant, loués ou utilisés par le proposant / Describe all premises owned, rented or used by the applicant:

Nombre d’emplacement / Number of locations: _____________________

Intérieur / Inside: _____________________ Nombre de niveau (étage) / Number of storey: _____________________

Extérieur / outside: _____________________

Jeux de nuit / Night games:  Oui / Yes  Non / No

Si oui, décrivez l’éclairage / If yes, describe lightning equipement in place: ______________________________________

2.2 Quelle est la superficie en acre ou pieds carrés des lieux ? / What is the total area (square footage or in acres)

of the premises?

Aire de jeux / Playground: _____________________ Stationnement public / Parking space: _____________________

2.3 L’assuré est-il propriétaire ou locataire des lieux ? / Is applicant owner or tenant of premises? ________________________

Si vous êtes locataire, le propriétaire doit-il être ajouté comme assuré additionnel ? / If tenant only, does owner of premises

request to be added as additional insured on applicant’s policy?  Oui / Yes  Non / No

Si oui, veuillez nous mentionner le nom du propriétaire / If yes, please provide name of owner: ______________________

_________________________________________________________________________________________________

2.4. Est-ce que les aires de jeux sont clairement délimitées ? / Are playground areas clearly indicated?

 Oui / Yes  Non / No

3. ACTIVITÉS DE L’ENTREPRISE / 3. BUSINESS OPERATIONS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.1 Recettes totales / Total receipts: _____________________ $

3.2 Vente d’équipement / Do you sell equipment:  Oui / Yes  Non / No

Ventes annuelles / Annual sales: _____________________ $ Genre d’équipement vendu / Kind of equipment sold: _________________________________________________________________________________________________

3.3 Réparation d’équipement ? / Do you repair equipment?  Oui / Yes  Non / No

Recettes annuelles / Annual receipts: _____________________ $

Type de réparation exécutée / Type of repairs done: _______________________________________________________

3.4 Avez-vous un casse-croûte ou un restaurant ? / Do you have a snack bar or a restaurant on premises?

 Oui / Yes  Non / No Ventes annuelles / Annual receipts: _____________________ $

3.5 Les boissons alcoolisées sont-elles vendues sur les lieux ? / Do you sell alcoholic beverages on premises?

 Oui / Yes  Non / No Ventes annuelles / Annual receipts: _____________________ $

Si oui, expliquez toute votre règlementation en ce qui concerne la consommation de boisson alcoolisée /

If yes, please explain if there are rules concerning the consumption of alcoholic beverages on premises: ______________

_________________________________________________________________________________________________

3.6 Énumérez les types de « marqueurs de paintball » permis sur le terrain (pistolet et balles) / Describe types of «paintball

markers» allowed on playgrounds (gun and ball): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

3.7 Les joueurs sont-ils autorisés à utiliser leur propre pistolet (marqueur) ? / Are players authorized to use their own

gun (marker)?  Oui / Yes  Non / No

Les joueurs sont-ils autorisés à utiliser leur propre équipement de sécurité ? / Are players authorized to use their own

security equipment?  Oui / Yes  Non / No

Si oui, expliquez la procédure d’inspection et d’acceptation des marqueurs et équipement de sécurité / If yes, please

describe the inspection measures in place to verify if the guns and equipment are acceptable: ______________________

_________________________________________________________________________________________________

3.8 Où sont entreposés les réservoirs de Co² ? / Where do you store the Co²? ______________________________________

Sont-ils en lieux sécuritaires ? / Is it a special secure space? ________________________________________________

3.9 Les règles et procédures de sécurité sont-elles affichées sur les lieux ? / Are rules and security procedures clearly posted in

the premises?  Oui / Yes  Non / No

3.10 Des véhicules motorisés sont-ils disponibles pour les participants ? / Do you provide motorized vehicles to players?

 Oui / Yes  Non / No Si oui, veuillez décrire la sorte de véhicules tel que Jeep, VTT ect / If yes, please describe

types of vehicle (ATV, SUV, ect): ______________________________________________________________________

3.11 Moyenne de joueurs par jeu / Average number of player per game: ___________________________________________

Combien de surveillants ou d’arbitres avec un système de communication par jeu ? / How many surveillants or referee

per game usig a communication system? ________________________________________________________________

Nombre total de joueurs par saison / Total number of players per season: ______________________________________

3.12 Durée de la saison / Duration of a season: _______________________________________________________________

3.13 Âge minimum requis pour les joueurs / Minimum age required of player to be allowed to play: _______________________

4. SÉCURITÉ / 4. SECURITY




4.1 Les spectateurs sont-ils admis sur les lieux ? / Are spectators authorized on premises?  Oui / Yes  Non / No

Si oui, quel genre d’estrades (Expliquez la construction, capacité, sécurité versus la zone de jeu, etc. / If yes, types of bleachers or other facilities available for spectators (give construction details, seating capacity, security measures to protect them from players): ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

4.2 Décrivez toutes les autres mesures de sécurité / Please describe all other security measures: ______________________

_________________________________________________________________________________________________

4.3 Est-ce qu’avant chaque partie, chaque joueur reçoit des instructions sur les règles de sécurité, les règlements du jeu et

d’orientation sur le terrain ? / Before each game does the player receive clear instructions concerning the

security measures, rules of the game and orientation of playground:  Oui / Yes  Non / No

4.4 Est-ce que le casque, les lunettes et la protection faciale complète sont obligatoires pour tous les participants ? /

Do you require from each player that they wear glasses, full face mask?  Oui / Yes  Non / No

(Expliquez le type de protection obligatoire) / Please describe exact mandatory equipment required: _________________

_________________________________________________________________________________________________

4.5 Le terrain est-il utilisé pour d’autres activités ? / Can the playground be used for other activities?

 Oui / Yes  Non / No Si oui, décrivez les autres activités / If yes, please describe those other activities:

________________________________________________________________________________________________

4.6 Décrivez la sécurité hors des heures d’ouvertures (clôtures, panneaux indiquant que l’entrée est interdite, etc.) ? /

Please describe protection measures taken when the business is not in operation? (fence, gate, signs showing no

trespassing, etc): ___________________________________________________________________________________

4.7 Quels sont les services de premiers soins disponibles à votre centre (veuillez expliquer) ? / Describe the first aid facilities

available on premises, (please explain): _________________________________________________________________

5. DOSSIER DU PROPOSANT / 5. HISTORY OF APPLICANT

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.1 Assureur actuel / Current Insurer: _____________________________________________________________________

Police no / Policy No.: ______________________________________________________________________________

Date d’échéance / Expiry date: _____ / _____ / _____

5.2 Le proposant a-t-il fait l’objet de réclamations ou a-t-il donné avis de possibilité de réclamations à un assureur au cours

des cinq (5) dernières années ? / Has the applicant suffered any losses or notified his Insurer of any possible claims

within the past five (5) years?  Oui / Yes  Non / No

Si oui, expliquez / If yes, give details: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

6. GARANTIES REQUISES / 6. COVERAGES REQUIRED

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1 Montant de la garantie / Amount of insurance: _________________________________________________________________________________________

6.2 Franchise en dommages matériels / Property damage deductible:

 Par sinistre / Each occurrence

6.3 Responsabilité locative / Tenants’ legal liability:  Oui / Yes  Non / No

Montant d’assurance par emplacement / Amount of insurance each location: ____________________________________________________

6.4 Frais médicaux volontaires / Medical expenses:  Oui / Yes  Non / No

Montant par personne / Amount any one person: _____________________________________________________________________________________

6.5 Autres, précisez / Others, give details: __________________________________________________________________________________________________

Il est entendu que les obligations ci-dessous font parties intégrantes de la Police. / It is understood and agreed the following obligations form part of the policy conditions.

1. Équipement de protection approuvé par le sport Paintball doit être porté par tous les joueurs durant la partie /

Only the protection equipment approved for Paintball Sport must be worn by all players during a game.

2. Un formulaire reconnaissant les dangers de l’activité de Paintball sera signé par tous les clients. En plus de la signature

du client, le formulaire doit avoir la signature d’un parent ou tuteur légal si le client n’est pas d’âge légal / All participants

must fill a form whereby they acknowledge that they are fully aware of the risks involved in this activity. If the participant is

less than 18 years old, the form must be signed by one parent or a tutor.

Je déclare (ou nous déclarons) que les déclarations et les détails susmentionnés sont vrais et que je n’ai pas (ou nous n’avons pas) supprimé ou rapporté incorrectement des faits importants et je consens (nous consentons) à ce que cette proposition d’assurance constitue la base d’un contrat avec l’Assureur. / I declare (or we declare) that all statements and details mentioned above are true and that I have not (we have not) removed anything or wrongfully reported important facts. I also agree (we also agree) that this application forms part of the insurance contract that could be issued by an Insurer.

Je/nous m’engage/ons à communiquer à l’Assureur toute correction à être rapportée aux réponses contenues dans cette proposition si lors de l’entrée en vigueur de la police, les réponses fournies doivent être corrigées. / I (we) commit myself (ourselves) to advise the Insurer of any correction/modification to be made with respect to the answers given in this application, if at inception date of the coverage, the answers are not longer accurate.

Signature du proposant / Applicant’s signature Date




Signature / Signature

Date / Date: _____ / _____ / _____ Titre / Title: __________________________________________________

Signature du courtier / Broker’s signature Date




Signature / Signature

Date / Date: _____ / _____ / _____ Titre / Title: __________________________________________________

Il est entendu et convenu que le fait de compléter une proposition n’engage pas la responsabilité de l’Assureur à fournir une soumission, pas plus qu’elle n’engage le proposant à souscrire cette protection. / It is understood and agreed that completing this application doesn’t commit the Insurer to provide a quotation, nor the Applicant to purchase the coverage.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Profescau CIV-PRO-PAINT-01-2010 (21 – RESP. CIVILE POUR PAINTBALL) Page /


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