Adresse postale de l’entreprise








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date de publication22.10.2016
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PROPOSITION D’ASSURANCE / APPLICATION FORM

ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE DES ENTREPRENEURS EN TOITURES

INSURANCE PROPOSAL ROOFING CONTRACTOR’S LIABILITY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IL EST IMPORTANT DE RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. LE PROPOSANT DOIT ACCEPTER LA SOUMISSION DE L’ASSUREUR AVANT QUE LA GARANTIE NE PRENNE EFFET.

ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED. THE APPLICANT MUST ACCEPT THE INSURER’S QUOTATION BEFORE COVERAGE CAN BE EFFECTED.

NOM DU COURTIER D’ASSURANCE / NAME OF BROKER:      

1. NATURE DE L’ENTREPRISE / 1. GENERAL INFORMATION

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.1 Nom complet du proposant / Name of applicant:      

1.2 L’entreprise existe depuis / In existence since:      

1.3 Nombre d’années d’expérience pertinente de l’assuré / Years of relevant experience :      

1.4 Adresse postale de l’entreprise / Mailing address:      

Code postal / Postal code:      
2. PROPRIÉTÉS DE L’ENTREPRISE / 2. BUSINESS PROPERTY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.1 Décrire tous les lieux appartenant, loués ou utilisés par le proposant /
Describe all premises owned, rented or used by the applicant:

Adresse /

Address

Affectation / Occupancy

par assuré / by Insured

par autrui / by other

Superficie /

Area

Giclé / Sprinklered

Oui / Yes

Non / No

Propriétaire ou Locataire ? /

Owner or Tenant?

Construction du bâtiment / Building construction

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

3. ACTIVITÉS DE L’ENTREPRISE / 3. BUSINESS OPERATIONS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.1 Veuillez indiquer la ventilation du chiffre d’affaire selon le type de toiture / Please indicate breakdown depending on the type of roofing

Types de toiture / Type of roofing

Recettes / Receipts

Goudron et gravier / Hot built up roofing (Bur) (Tar & Gravel)

     

$

Membrane élastomère chauffé à la torche / Torch on membrane

     

$

Membrane élastomère avec séchoir / TPO (hot membrane with hot blower)

     

$

Membrane froide, EPDM / Cold membrane EPDM/Cold Bur

     

$

Bardeaux, tuiles, revêtement métallique / Shakes, shingles, tiles, metal cladding

     

$

Lambris, plomberie, ventilation, ferblanterie, etc. (expliquez) / Panelling, plumbing, ventilation, tin shop, etc. (explain) :      

     

$

Autre, décrivez / Other, please describe      

     

$

Autre, décrivez / Other, please describe      

     

$

Recettes totales / Total receipts

     

$

3.2 Indiquer le % de tous vos travaux / Give % of your operations:

• Dans l’atelier du proposant / Inside your premises:       %

• Hors de l’atelier du proposant / Outside your premises:       %

3.3 Le proposant utilise-t-il les services de sous-traitants ? / Does the applicant utilize sub-contractors?

 Oui / Yes  Non / No

Si oui, indiquez la nature et les montants des sous-contrats / If yes, indicate type and cost of sub-contracted work:

     

     

$

     

     

$

     

     

$

3.4 Le proposant exige-t-il une preuve d’assurance responsabilité de la part de ses sous-traitants ? /

Does the applicant require any proof of liability insurance from the sub-contractors?  Oui / Yes  Non / No

Quel est le montant de garantie exigé ? / Amount of insurance required?      

3.5 Le proposant loue-t-il son équipement ou son matériel à autrui ? / Does the applicant lease or rent equipment to others?

 Oui / Yes  Non / No  avec opérateur / with operator  sans opérateur / without operator

Recettes annuelles de location / Annual receipts:      $

Nature des biens loués à autrui / Type of equipment leased or rented to others:      

3.6 Quel est le pourcentage des opérations effectuées dans / Percentage of work executed in:

Résidences / Residences:       % Commerces / Commercial:       %

Autres / Other :       % Industries / Industrial:       %

Spécifiez / Explain :      

3.7 Le proposant fait-il de la soudure ou du découpage au chalumeau à l’extérieur de ses locaux ? / Does the applicant perform any welding operations away from his premises?  Oui / Yes  Non / No
4. ACTIVITÉS HORS DU CANADA / 4. OPERATIONS OUTSIDE CANADA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.1 Quel est le pourcentage du chiffre d’affaire à l’extérieur du Canada ? / What is the percentage of operations outside Canada?

Destination

Total des ventes / Total sales

     

     

%

     

     

%

     

     

%


4.2 Le proposant fait-il la livraison, l’installation ou le service après vente de ses produits vendus à l’extérieur du Canada ? /

Does the applicant deliver, install or service his products outside of Canada?  Oui / Yes  Non / No

Si oui, précisez / If yes, provide details:      

5. DOSSIER DU PROPOSANT / 5. HISTORY OF APPLICANT

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.1 Assureur actuel / Current Insurer:      

Police no / Policy No.:      

Date d’échéance / Expiry date:      

5.2 Le proposant a-t-il fait l’objet de réclamations ou a-t-il donné avis de possibilité de réclamations à un assureur au cours

des cinq (5) dernières années ? / Has the applicant suffered any losses or notified his Insurer of any possible claims

within the past five (5) years?  Oui / Yes  Non / No

Si oui, expliquez / If yes, give details:     

5.3 Fournir tout autre renseignement que vous jugeriez à propos / Give any other detail to held:      

6. GARANTIES REQUISES / 6. COVERAGES REQUIRED

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1 Montant de la garantie / Amount of insurance:      

6.2 Franchise en dommages matériels / Property damage deductible:

 Par sinistre / Each occurrence

6.3 Produits et après travaux / Products – completed operations:  Oui / Yes  Non / No

6.4 Responsabilité locative / Tenants’ legal liability:  Oui / Yes  Non / No

Montant d’assurance par emplacement / Amount of insurance each location:      

6.5 Frais médicaux volontaires / Medical expenses:  Oui / Yes  Non / No

Montant par personne / Amount any one person:      

6.6 Autres, précisez / Others, give details:      

Est-ce que l’assuré a pris connaissance et accepte l’avenant d’engagement formel ci-joint concernant les opérations

de soudage et découpage ? / Does the Insured understand and accept the wording of the formal agreement

endorsement attached herewith concerning the welding and cutting operations?  Oui / Yes  Non / No





Signature de l’assuré / Signature of Insured

Date / Date:      

Je déclare (ou nous déclarons) que les déclarations et les détails susmentionnés sont vrais et que je n’ai pas (ou nous n’avons pas) supprimé ou rapporté incorrectement des faits importants et je consens (nous consentons) à ce que cette formule de proposition d’assurance constitue la base d’un contrat avec l’Assureur. / I declare (or we declare) that all statements and details mentioned above are true and that I have not (we have not) removed anything or wrongfully reported important facts. I also agree (we also agree) that this application forms part of the insurance contract that could be issued by an Insurer.

Je/nous m’engage/ons à communiquer à l’Assureur toute correction à être rapportée aux réponses contenues dans cette proposition si lors de l’entrée en vigueur de la police, les réponses fournies doivent être corrigées. / I (we) commit myself (ourselves) to advise the Insurer of any correction/modification to be made with respect to the answers given in this application, if at inception date of the coverage, the answers are not longer accurate.

Doit être signé par le Propriétaire, Associé ou Dirigeant /
This application must be signed by the Owner or Associate or Manager




Signature / Signature

Date / Date:      

Titre / Title:      

Signature du courtier / Broker’s signature Date





Signature / Signature

Date / Date:      

Titre / Title:      

Il est entendu et convenu que le fait de compléter une proposition n’engage pas la responsabilité de l’Assureur à fournir une soumission, pas plus qu’elle n’engage le proposant à souscrire cette protection. / It is understood and agreed that completing this application doesn’t commit the Insurer to provide a quotation, nor the Applicant to purchase the coverage
ASSURANCE DES BIENS / PROPERTY INSURANCE

___________________________________________________________________________________________

Veuillez noter que la couverture pour les biens est offerte complémentairement à une police responsabilité civile uniquement. De plus, la prime minimum est de 500$ et la valeur totale maximale est de 350 000$ / Please note that property insurance is offered additionally to a liability policy only. Also, the minimum premium is $500 and maximum value is $350 000
 Bâtiment / Building

Donnez l’adresse, l’affectation, le type de construction et la valeur pour chaque emplacement / Give address, occupancy, building construction and value for every location :      
 Contenu / Contents

Donnez la description et la valeur du contenu ainsi que l’adresse, l’affectation, le type de construction où le contenu s’y trouve / Give description & value of contents and address, occupancy, building construction of contents location :      
 Contenu de bureau / Office contents

Donnez la description et la valeur du contenu de bureau ainsi que l’adresse, l’affectation, le type de construction où le contenu de bureau s’y trouve / Give description & value of office contents and address, occupancy, building construction of office contents location :      
 Matériel informatique / Hardware

 Dans un bureau / In an office

Donnez la description et la valeur du matériel informatique ainsi que l’adresse, l’affectation, le type de construction où le matériel informatique s’y trouve / Give description & value of hardware and address, occupancy, building construction of hardware location :      

 En flottante / Hardware Floater

Donnez la description et la valeur du matériel informatique / Give description & value of hardware :      
 Équipement d’entrepreneur / Contractor equipment

Donnez le modèle, numéro de série et année ainsi que la valeur de l’équipement d’entrepreneur. Indiquez aussi si vous désirez la valeur à neuf qui est offerte pour équipement de moins de 3 ans / Give model, serial number, year and value of contractor equipment. Also indicate if you want replacement cost (offered for equipment of less than 3 years):      
 Outils / Tools

Donnez l’année ainsi que la valeur des outils. Indiquez aussi si vous désirez la valeur à neuf qui est offerte pour outils de moins de 3 ans / Give year and value of tools. Also indicate if you want replacement cost (offered for tools of less than 3 years):      
 Biens en transport / Transport insurance

Donnez la description et la valeur des biens en transport / Give description and value of property transported:      
 Biens en installation / Installation Floater

Donnez la description et la valeur des biens en installation / Give description and value of property insured :      

Doit être signé par le Propriétaire, Associé ou Dirigeant /
This application must be signed by the Owner or Associate or Manager




Signature / Signature

Date / Date:       Titre / Title:      

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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