Cours de nutrition humaine Chapitre I : Introduction








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Cours de nutrition humaine
Chapitre I : Introduction
I.1 promotion de la santé et prévention
- Auparavant, la définition de la santé était centrée sur un aspect curatif, c’est-à-dire l’absence de maladies physiques ou d’infirmité.

- Maintenant, la définition de la santé est plus positive, elle est basée sur une idée de bien-être, d’équilibre de vie :
Selon l’OMS, la définition est la suivante :

Etat complet de bien-être physique, mental et social ; et pas seulement une absence de maladie ou d’infirmité.
Cette définition ne fait plus appel uniquement à la médecine curative, mais à une médecine multisectorielle.

D’autre part, la notion de bien-être social signifie la qualité de logement, de l’emploi, du niveau de vie, du type de voisin.
- Une autre définition s’ajoute, celle de l’école de Nancy :

La santé est la conquête persévérante et lucide d’un équilibre de l’homme avec ce qui l’entoure.
Cela veut dire que la santé est un capital qui se travaille au jour le jour (= processus dynamique), c’est un capital qui n’est pas acquis.

« conquête lucide » veut dire que le patient doit être compétent pour préserver son capital santé.
Donc il y a une évolution du concept de santé car on passe de santé au bien être, à la qualité de vie (continuum).
=> C’est un processus qui se fait tout au long de la vie.
I.2 Indicateurs de santé
Pour suivre l’état de santé, on utilise des indicateurs que représentent :


  • les données de mortalité et plus particulièrement la mortalité périnatale.

  • les données de morbidité

  • l’espérance de vie


Le profil épidémiologique de la santé a changé ces 50 dernières années :


  • diminution des maladies infectieuses et parasitaires, qui sont mieux traitées.

  • augmentation lente mais évidente des morts violentes

  • diminution lente des maladies respiratoires

  • augmentation des maladies du système circulatoire

  • augmentation des tumeurs malignes chez l’homme et la femme.


MAIS augmentation de l’espérance de vie au final (20 à 25 ans en 60 ans) :

Il y a donc un vieillissement de la population (autant de vieux que de jeunes, pyramide des âges carrée et plus triangle), car la vieillesse est bien prise en charge ainsi que la périnatalité.
Au vu de ce nouveau profil de la santé, on doit considérer un nouveau modèle d’épidémiologie (de prise en charge) de la santé, avec apparition de maladie de civilisation, due à ces nouvelles données.

Ex : 30% des décès sont dues à des cancers et maladies cardiovasculaires dans les pays industrialisés.
Des études ont été menées : en Finlande les maladies cardiovasculaires avaient augmentées fortement pour atteindre le point le plus élevé d’Europe. En 20 ans, il y a eu une diminution de 50 à 60% de ces maladies. Ce résultat est conséquent ! Il a été le résultat d’une approche globale de la problématique ; en effet tous les secteurs de la vie ont été impliqués dans ce programme de lutte (secteur alimentaire, la population, les politiques….)
I.3 Alimentation et santé : facteur de risques / facteurs de protection
Cela nous amène à une approche distique de la santé, qui tente d’encadrer les différents facteurs de l’environnement qui influencent la santé (sur sa promotion, protection, récupération) :


  • facteurs géographiques : climats (dans les pays chauds le soleil augmente l’état de bien-être), ressources naturelles du pays, pollution

  • facteurs sanitaires : hygiène, vaccination, accessibilité aux soin de santé, connaissance des professionnels de santé impliqués.

  • facteurs politiques : existence ou non d’une législation sanitaire et sociale (ex : législation alimentaire pour la protection du consommateur)

  • facteurs démographiques : l’espérance de vie donne des conditions de vie différentes, migration rurale et urbaine

  • facteurs psycho - culturels : éducation (accès aux médias, leur densité, leur validité), croyance, tradition, coutumes

  • facteurs socio-économiques : qualité de l’habitat, niveau de vie, emploi, guerre


Comment se situe l’individu par rapport à ces facteurs ?

Il est l’intégrateur de tous ces facteurs, il doit les intégrer de manière dynamique pour avoir un état de santé.
Existe-t-il des indicateurs qui annoncent la maladie ?

Dans notre mode de vie il y a des comportements négatifs, qui sont des facteurs de risque pour la santé (boire, fumer..) et il y a des comportements positifs, protecteurs pour la santé (sport, alimentation équilibrée, …)



I.4 Promotion et prévention de la santé
On parle de promotion et de prévention de la santé (peut être I ou II).
Définition
Promotion de la santé : ce sont tous les facteurs qui interviennent quand le capital santé est présent. On développe des compétences pour préserver ce capital. On ne cible pas une pathologie en particulier.
Prévention : se focalise sur une maladie.


  • prévention primaire : cible une pathologie avant qu’elle ne s’installe.

  • prévention secondaire : intervient quand la maladie est là, pour améliorer le succès du traitement, pour diminuer le risque de rechutes.


Exemple de prévention secondaire : grandes campagnes de dépistage du cancer du sein chez les femmes de plus de 50 ans (quand il est déjà là !) pour les détecter très tôt et augmenter les chances de guérison.

On n’a pas la connaissance nécessaire pour une prévention Ire.
Le pharmacien a une position centrale dans l’approche distique de la santé. Il doit jouer le rôle d’éducateur à la santé, à la nutrition.

Donc il se situe dans le cadre de la promotion de la santé.

Il doit être une référence car il y a beaucoup d’infos déversées sur l’alimentation et ces dernières sont souvent contradictoires ; le pharmacien doit donc être une référence et il doit développer un esprit critique pour pouvoir guider le patient.
On peut transposer tout ce qui concerne l’approche de la santé à l’approche de l’alimentation.

En effet, la nutrition est importante dans l’approche distique de la santé ( cf tableau précédent qui identifie les facteurs de cause dans les décès par cancers : on constate que l’alimentation est un facteur de cause avec 30% des cancers).
Les choix alimentaires diffèrent en fonction de différents facteurs :


  • individu

  • sexe

  • gène

  • préférences innées de la personne

  • expérience

  • apprentissage

  • éducation (familiale, …)

  • héritage familial (au niveau de l’obésité, …)

  • classe sociale (comportement alimentaire différent)

  • conditions socio-économiques (ressources, contraintes)

  • ethnicité



Chapitre II : Notion d’épidémiologie nutritionnelle
Définition : l’épidémiologie nutritionnelle est une science qui étudie l’individu dans ses relations avec l’environnement (proche ou lointain).

C’est par exemple l’étude de l’individu dans son approche de la nutrition.
II.1 Statut nutritionnel et ses indicateurs
Ces indicateurs de santé vont nous permettrent de suivre le statut nutritionnel.

Si celui-ci est équilibré, l’individu se défendra mieux contre les infections par exemple.
On a donc développé des paramètres qu’on peut étudier pour définir ces indicateurs du statut nutritionnel dans une population.

Ces indicateurs peuvent être :
1°/ Indicateurs biologiques : = marqueurs directs d’un nutriment.
On peut mesurer la concentration du nutriment étudié dans les différents compartiments du corps et dans les excrétions, la peau, les phanères.

Ex : mesure du taux sanguin d’une vitamine, de fer, d’une protéine…

Cet indicateur reflètera l’état nutritionnel par rapport à ce constituant.

On peut rechercher l’apport en acides gras dans un régime alimentaire ; ces acides gras se retrouvent dans la composition du tissu gras, on fait donc une biopsie et une analyse et on aura le reflet du statut nutritionnel en acides gras.
Un bon indicateur est : sensible ; économique, non invasif, utilisable en population de masse.
2°/ Marqueurs fonctionnels : = marqueurs indirects d’un nutriment
Ils évaluent une fonction biologique (souvent enzymatique) ou mesurent le taux d’un composant sanguin dépendant totalement ou indirectement de la présence du nutriment étudié.
Ex : mesure de la concentration en fer ; on ne dose pas le fer mais on mesure la réserve en fer, c’est-à-dire la ferritine ou l’hémoglobine qui sont des indicateurs qui dépendent du métabolisme du fer.
Ceci présente des limitations :

Il se base sur un phénomène de saturation à un moment donné ; l’activité physiologique, métabolique n’augmentera pas plus même si on amène plus de ce nutriment.

MAIS Le phénomène de saturation se produit à des doses très supérieures aux doses nutritionnelles, on passe alors dans le domaine pharmacologique (effet nutritionnel versus effet pharmacologique).

La non saturation d’un marqueur permet d’assurer un rôle tampon.
Ce qui est le plus important en nutrition est l’interaction, la compétition entre les nutriments : attention aux suppléments d’une vitamine par exemple qui peut induire d’autres déséquilibres avec d’autres vitamines (pourrait amener par exemple a leur déficit).
3°/ Indicateurs biométriques : = mesure de poids et taille
- mesure du rapport tour de taille/ tour de hanche

- mesure du périmètre crânien chez l’enfant

- calcul d’un indice BMI (ou IMC) qui est le classement en terme d’individu maigre, normaux, obèses.
Rem : indépendamment du poids, la manière dont se répartit la masse graisseuse nous donne un indice du risque cardiovasculaire.
4°/ Données de mortalité, morbidité, espérance de vie, mortalité périnatale :
Ces données présentent des problèmes, des limitations. En effet, ce sont des études trop longues et il est difficile d’isoler l’influence d’un nutriment sur la mortalité (modèle multifactoriel car une pathologie peut intervenir sur cette mortalité).
5°/ Indicateurs diététiques :
Estimation des apports alimentaires d’un individu par rapport aux recommandations.

Mais il faut être prudent par rapport à ces indications, qui présentent des limitations :
1. Approche purement probabiliste :

Il existe une marge d’imprécision : on ne peut pas dire carence si les apport sont inférieures aux recommandations

2. Méthode de recueil des données :

Il est difficile de savoir ce que mange les gens et les quantités ingérées.
3. Traduction des apports alimentaires en nutriments à l’aide des tables de composition alimentaire.
4. La biodisponibilité réelle des nutriments :

Dans les aliments, il peut y avoir des substances qui augmentent ou baissent l’absorption d’un nutriment.

Quelle est alors la rétention nette des nutriments ?

C’est la bête noire des nutritionnistes : c’est plus facile de savoir ce qui rentre que ce qui est réellement

retenu.
6°/ Indicateurs de surveillance au niveau d’une population :
1. Apports nutritionnels et leur évolution, changement de tendance.
2. Données anthropométriques

Ex : l’obésité chez l’enfant augmente fortement aux E.U. Quand on connaît l’effet de la prévalence de l’obésité sur la mortalité, c’est très grave.
3. Le niveau d’activité physique
4. Le statut minéral et vitaminique
5. L’évolution de facteur de risque tels que cholestérolémie et P artériel
6. Influence des facteurs sociodémographiques, socioculturels, comportementaux et environnementaux (approche distique).

II.2 Types d’étude en épidémiologie nutritionnelle
Ce sont des études sur le moyen et le long terme
II.2.1 Les données descriptives



Les études classiques épidémiologiques sont adaptées à la nutrition :

Ce sont des données descriptives, d’observations qui cherchent à mettre en évidence une relation potentielle entre un nutriment et une pathologie.
1°/ Les études écologiques :
C’est une relation statistique ; on regarde ce que les gens mangent par rapport à une maladie, à la mortalité.
Ex d’études écologiques :

1. Corrélation entre cancer du colon et consommation de viande :

Il y a une relation significative mais il y a beaucoup de constituants dans la viande.

2. Etude du cancer du sein et sa relation avec la consommation de graisse :

Plus la consommation en graisse est grande, et plus le risque de cancer du sein est élevé.

3. Etude du cancer et de la consommation de légume : O

On constate que le cancer du sein baisse au fur et à mesure que la consommation de légumes augmente. (relation plus marquée avec le cancer du sein).
=> Ces études ne sont pas significatives, c’est-à-dire pas précises.
2°/ Les études transversales :
A un moment donné, on fait une « photographie » de la population. On peut reproduire cette étude à des temps donnés.

Ex : étude Monica : tous les 5 ans, on fait une étude transversale.
3°/ Etude cas-témoins :
On prend un groupe de malades et un groupe apparié de non malades.

Les personnes sont comparables en âge, sexe, … et on compare leur mode de vie en fonction de la présence de maladie ou non.

Donc, on recherche une relation entre pathologie et nutrition.
4°/ Etude longitudinale :
On suit un groupe de population qui au départ est apparemment sain. Ce sont des études très longues. Mais l’étude peut modifier le comportement des individus.
II.2.2 Données causales
Etude d’intervention : = démarche en double-aveugle
- Etude Suvimax qui porte sur un mélange anti-oxydants.

On prouve que la présence d’un mélange de nutriment à un effet sur la santé

Il y a 3 groupes : un qui reçoit minéraux+vitamines, un qui reçoit un autre mélange, et un groupe qui reçoit rien.
- Etudes du cancer du sein chez les populations qui ont émigré ; les femmes japonaises qui ont migrés à Hawaï ont un taux de cancer du sein plus élevé que celles restées au Japon.

Qu’est ce qui change ? Le mode de vie : alimentation, coutumes…
=> Les études épidémiologiques cherchent le caractère causal ; il faut un temps long pour mettre en évidence l’effet de la nutrition.

De plus, il faut des échantillons représentatifs.
II.3 Enquêtes de consommation alimentaire
On cherche à savoir ce que mangent les gens. Cela n’est pas facile à savoir, en conséquence on travaille sur des données approchées.

Ces sources sur la consommation alimentaire sont :
1°/ Des bilans des disponibilités alimentaires 

Ce sont des dérivés des statistiques agricoles nationales et internationales (ce qui est importé – ce qui est exporté). 

Pour avoir une idée de la consommation, on divise ce nombre par le nombre de personnes, afin de voir l’évolution des tendances.

Problèmes : - On a une différence entre ce qui est produit et consommé.

- Ce sont des données brutes, on ne fait pas de différence entre une personne âgée et un bébé.
2°/ Enquêtes sur les achats des ménages 

Différence entre achats et ce que l’on consomme réellement.

Problèmes : - Ce sont des enquêtes très brutes.

- On a une différence entre achat et consommation.

- Ce sont des données sur les ménages et pas sur l’individu.
3°/ Statistiques nationales de consommation 

Ce sont des données dérivées des distributeurs.

Problème : - C’est de l’achat et pas de la consommation.
4°/ Enquêtes de consommation individuelle (ce qu’il y a de mieux) :

Ce sont des études prospectives, c'est-à-dire que l’on enregistre ce que l’on mange quand on le mange

Problème : - La personne se sent contrôlée et peut modifier sa manière de manger.

- Ce sont des études lourdes.
On retrouve :

1. Des enquêtes basées sur la mémoire : mais il y a des problèmes car on ne rappelle pas de tout.

2. Enregistrement alimentaire de 24 h ou de 3 à 7 jours, mais comme elle est surveillée, la personne peut en conséquence modifier son alimentation.

Mais si l’on fait ces études sur 250 personnes, on aura un bon reflet de l’alimentation du groupe.

3. Histoire diététique : se base sur la notion de mémoire.

Elle permet de faire un panoramique sur un an de l’alimentation d’une personne.

4. Food frequency questionnaire : se base sur la fréquence d’alimentation :combien de fois vous mangez … : peu-souvent-jamais.

5. Balance Pétra (Cambridge) : on pèse tt les aliments avant de manger. Mais cela est lourd.
Donc toutes ces études nous donnent des infos très brutes.

D’autre part les études super précises ou plus globales sont presque équivalentes car les gens mentent parfois ou se trompent (ils ont tendance à dire à l’enquêteur ce qu’ils pensent qu’il a envie d’entendre), donc on a des infos parfois faussées dans les études les plus précises.

D’autre part, il y a la bête noire des nutritionnistes : on ne sait pas ce qui est réellement absorbé.

Chapitre III : Besoins nutritionnels et apports conseillés.
III.1 concepts et définitions
Les besoins nutritionnels doivent répondre à 4 critères :


  • doivent permettrent la construction, l’entretien et la réparation de l’organisme.

  • protection contre les agressions externes (ex : radicaux libres, grandes chaleurs, grands froids…)

  • apports d’énergie

  • hydratation (très important par rapport à d’autres besoins nutritionnels)

+ une notion de plaisir lié à l’alimentation dans nos sociétés industrialisées.
Définition des besoins nutritionnels pour un individu en bonne santé :
Les besoins en un nutriment ou en énergie sont définis comme la quantité de ce nutriment ou d’énergie nécessaire pour assurer l’entretien (ou maintenance), le fonctionnement métabolique et physiologique d’un individu en bonne santé (homéostasie), comprenant les besoins liés à l’activité physique et à la thermorégulation.

A ces besoins de base s’ajoutent les besoins supplémentaires nécessaires pendant certaines périodes de la vie caractérisées par des circonstances physiologiques particulières (croissance, gestation, lactation, vieillissement) ou encore lors de stress ou certaines pathologies.
Besoins nutritionnels net (c’est un raffinement de la définition précédente)
Ils expriment une quantité de nutriment utilisée au niveau des tissus, après absorption intestinale.

Ils comportent également la constitution et le maintien des réserves.

En fait, quand un aliment est ingéré, il y a libération de nutriments qui doivent être absorbés au niveau de l’intestin. Une fraction seulement va être absorbée, sous l’influence de facteur individuels, des autres nutriments = biodisponibilité des nutriments.
Réserve en un nutriment 
La réserve permet de faire face à l’irrégularité de l’apport et à une augmentation provisoire des besoins dans certaines situations physiologiques et pathologiques.

La réserve idéale devrait être facilement mobilisable et ne pas avoir de conséquence néfaste pour l’organisme.
=> Les besoins nutritionnels expriment une quantité de nutriment ou d’énergie qui doit être ingérée pour couvrir les besoins nets en tenant compte de la quantité réellement absorbée. Cette absorption est très variable selon les individus, selon les nutriments, et selon la nature du régime alimentaire (le fer de la viande est mieux résorbé que celui des épinards).
Rem :

- On a une réserve assez large des différents nutriments. S’il y a déficiences, des mécanismes d’adaptation se mettent vite en route. Si les réserves sont élevées, le déficit ne se verra pas tout de suite. Il est impossible de couvrir l’ensemble des besoins journaliers ; on estime qu’il faut 21 jours pour couvrir l’ensemble de ces besoins nutritionnels si l’alimentation est équilibrée et ceci est possible grâce aux réserves.

- Il n’y a pas d’autres manière de répondre à ses besoins que par l’alimentation (pas de photosynthèse chez l’homme).

L’homme est un omnivore >< au koala par exemple qui mourra s’il n’a plus de feuilles d’eucalyptus. C’est une liberté mais aussi une contrainte : il peut et il doit varier l’apport de ses nutriments.

Exception : le nourrisson < 6 mois dont le lait maternel suffit à ses besoins.
L’aliment est un mélange complexe de substances d’origine généralement naturelle et doit être associé à d’autres aliments en proportions convenables.
Les nutriments sont des substances nutritives dont le corps a besoin, qu’il ne peut produire lui-même.
Il en existe 7 classes : - protéines

- glucides

- lipides

- eau (pas seulement dans les boissons)

- fibres alimentaires

- sels minéraux

- vitamines (hydro- et liposolubles)

+ l’alcool (pas indispensable)

... Et 2 catégories : - les macronutriments => quelques g ou centaines de mg = les 4 premiers cités.

- les micronutriments => µg, ng = les autres.
III.2 Apports nutritionnels conseillés EXAMEN
L’apport nutritionnel conseillé (ANC) est égal au besoin nutritionnel moyen, mesuré sur un groupe d’individus, auquel sont ajoutés 2 écarts-types représentant le plus souvent chacun 15% de la moyenne, marge de sécurité statistique pour prendre en compte la variabilité interindividuelle et permettre de couvrir les besoins de la plus grande partie de la population, soit 95% des individus quand x ± 2σ.
Cela suppose que la distribution des valeurs des besoins dans cette population relativement homogène suive la loi normale de type gaussienne (la moyenne et la médiane étant égale dans ce type de distribution statistique).
Comme le coefficient de variation des besoins nutritionnels vaut 15% => 2.15% = 30%

=> L’apport nutritionnel conseillé est de 130% du besoin nutritionnel moyen.

Toutefois, le coefficient de variation retenu pour la fixation de l’ANC peut parfois être plus élevé (exemple des folates avec un ANC de 140% car σ vaut ici 20%).
Au niveau de la population :

Si l’ensemble des sujets a des apports nutritionnels supérieurs aux ANC, pas de risque important de problème de couverture des besoins nutritionnels au niveau de cette population. A l’inverse, si une large fraction de la population présente des apports inférieurs aux ANC, risque important de non couverture des besoins.
Au niveau d’un individu :

Grande variabilité des besoins nutritionnels individuels, pour un même sexe et dans une même tranche d’âge.

Un sujet dont les apports sont supérieurs aux ANC couvre forcément ses besoins.

Un sujet dont les apports sont inférieurs aux ANC va, selon son propre niveau de besoin, le couvrir ou non.

=> Même si les apports nutritionnels sont inférieurs aux apports recommandés, on ne peut conclure à une carence (signes de déficience).
Rem :

- Pour un nutriment moins connu, les apports conseillés sont calculés par rapport aux observations de la population

- On n’a pas toujours la certitude qu’un besoin nutritionnel se distribue de manière normal, gaussienne !

III.3 Méthodes d’établissement des besoins nutritionnels
1°/ Modèles cellulaire et animaux
On étudie l’impact des différents nutriments sur la santé. Mais quand on doit transposer a l’homme, ce n’est pas très facile.
2°/ Approches physiologiques chez l’homme
a) méthode factorielle
Elle évalue séparément les divers besoins de l’organisme et prend en compte le coefficient d’absorption réelle.
Besoins nutritionnels = ∑ des besoins / coefficient d’absorption
Les facteurs intervenant sont les suivants :
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