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Revue des expériences en Financement basé sur les Résultats en République Démocratique du Congo

________________________________________________


Février 2010


Sommaire

Remerciements………………………………………………………………….……….....3
Résumé………………………………….…………………………………………………...4
Acronymes …………………………………………………………………… ………..8


  1. Introduction et objectifs de la revue …………………………………………………..10




  1. Contexte ………………………………………………………………………………..12

    1. Le secteur de la santé en RDC et les politiques de santé……………………………………12

    2. Le développement des initiatives RBF en RDC………………………………………….....13




  1. Méthodologie de la revue…………………………………………………………….....15




  1. Description et comparaison des projets ………………………………………………...18

    1. Les informations de base sur les projets …………………………………………………....18

    2. Les objectifs des initiatives RBF…………………………………………………………....19

    3. Historique des projets et préalables établis avant la mise en œuvre des initiatives RBF…..20

    4. Les bénéficiaires de la rémunération basée sur la performance…………………………….24

    5. Conception des contrats (y compris indicateurs, niveau de paiement et cibles) …………...29

    6. Cadre institutionnel, y compris paiement, vérification et supervision……………………...35




  1. Les résultats des initiatives RBF……………………………………………………..43




  1. Conclusions ……………………………………………………………………….....54



Bibliographie ……………………………………………………………………………..58
Annexe 1: matrice de comparaison………………………………………………………59
Annexe 2: Liste des personnes contactées……………………………………………….64
Annexe 3: Indicateurs et niveaux de paiement pour chaque projet…………………...65




Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier le Ministère de la Santé Publique de la République Démocratique du Congo (RDC) et en particulier le Secrétaire Générale de la Santé qui à commissionné ce rapport, suivi les étapes de l’élaboration et assuré son soutien au plus haut niveau.
Ce travail a été suivi et appuyé grandement par les membres de la Commission Financement du Comité National de Pilotage. Nous voudrions les remercier tous pour leur participation active, conseils et soutient. En particulier, nous remercions le Président de la Commission, Mr Dieudonné Kwete.
Cette Revue des Expérience ses RBF (Result Based Financing – Financement basé sur les résultats) n’aurait pas été possible sans l’appui et la disponibilité des tous les intervenants dans le domaine RBF et les experts qui nous ont fournis les documents nécessaires, ont répondu avec patience aux nombreuses questionnes en personne et par email, et ont participés activement à l’atelier organisé à Kinshasa en Octobre 2010. Leurs noms sont listés dans l’Annexe 2. Merci à tous.
En fin, nous sont reconnaissants pour le financement USAID, à travers le projet Health Systems 20/20 (Cooperative Agreement No.: GHS-A-00-06-00010-00) qui à permis de réaliser cette Revue. Nous remercions en particulier Michael Trueblood de l’USAID à Kinshasa pour son soutien.

Résumé
Suite à la demande du Secrétaire Générale de la Santé du Ministère de la Santé (MSP) de la République Démocratique du Congo (RDC), une équipe du projet de l’USAID, Health Systems 20/20 a accepté de produire une revue des expériences en Financement basé sur les Résultats (Results Based Financing – RBF) en RDC. Cette revue devra constituer une base pour accroître la compréhension par toutes les parties prenantes, y compris le Gouvernement, sur les principes et des défis de mise en œuvre du RBF, ainsi que sur l’expérience des autres pays dans la mise en œuvre de ces initiatives. Elle sera aussi une base pour mener une analyse avec le but d’établir si et comment ces approches pourraient être étendus au niveau national.
Le présent report présente les résultats de la revue, basée sur une analyse des données secondaires (documents et bases des données existantes), ainsi que des données primaires recueillies à travers des entretiens en personne (à Kinshasa en août 2010 et en octobre-novembre 2010), un atelier des experts organisé en octobre 2010 à Kinshasa, ainsi que par téléphone et courriel avec des informateurs clés.
Les initiatives retenues pour l’analyse sont indiquées dans le tableau suivant.

Tableau A: Expériences RBF en RDC analysées dans la revue

Province

Projet

Population (millions)

Nombre des ZS

Période d’intervention

Kasaï Occidental

PS9FED

2,1

17

Signature: fin 2005

Mise en œuvre: juin 2006

Système actuel: octobre 2008.

Fin: octobre 2010

Kasaï Oriental

PS9FED

3,3

23

Nord Kivu

PS9FED

5,1

15

P. Orientale

PS9FED

5,5

45

Sud Kivu

Cordaid

0,8

5

juin 2006 - juillet 2010

Bas Congo

Cordaid

0,2

2

nov. 2008 - juillet 2012

Bandundu

GTZ *

PARSS/CCISD

0,2

1,3

1

14

janvier 2006 - juin 2009

avril 2006 - décembre 2011

Maniema

PARSS/GTZ

1

8

avril 2006 - décembre 2011

Equator

PARSS/COOPI

PARSS/CTB

1

3

12

28

avril 2006 - décembre 2011

avril 2006 - décembre 2011

Katanga

PARSS/IRC

PARSS/GTZ

1,2

0,7

7

6

mars 2010 – décembre 2011

avril 2006 - décembre 2011

Kinshasa

PARSS/IRC

1,1

6

avril 2006 - décembre 2011

TOTAL




26,5 /63

189 /515






Chacune des initiatives RBF en RDC incluse dans l’analyse est décrite et comparée aux autres. Pour mener une comparaison rigoureuse, une matrice analytique a été développée, qui prend en compte les aspects les plus importants d’un système RBF. Ce cadre analytique couvre (1) les informations générales sur les initiatives RBF ; (2) les objectifs de chacune ; (3) l'historique et les pré-requis des projets RBF ; les détails opérationnels en termes de (4) bénéficiaires, (5) contrats, indicateurs, niveau des paiements et modalités de calcul; (6) les arrangements institutionnels et la répartition des tâches et des rôles sont décrits au fin de préciser « qui fait quoi » et « comment » dans chaque système.
Chacun des paragraphes de la revue présente à la fois un tableau avec les informations descriptives sur chaque projet. En suite, ils mettent en évidence les similitudes et les différences entre les projets et présentent certaines leçons qui se dégagent de la comparaison et de la discussion. A partir de l’analyse faite, certaines leçons et meilleurs pratiques émergent.
Pour ce qui regarde les préalables à la mise en œuvre, nous avons retrouvé que, bien que la majorité des projets n’as pas réalisé une « mise au niveau » des structures sanitaires en termes d’infrastructures et équipement avant le démarrage du projet, cette question est très important pour assurer le bon fonctionnement des formations sanitaires (FoSa) et la qualité des services rendus. Les projets du PS9FED, par exemple, incluent dans le système RBF seulement les Zones en « renforcement » qui sont les plus performantes. Une autre bonne pratique qui émerge est celle de réserver une partie du paiement RBF fait aux structures (établissements de santé, ainsi que Equipes de Zones et Directions des Provinces) aux petits investissements et améliorations de la structure même.
Une autre condition fondamentale pour le correct fonctionnement des structures sanitaires est la présence des ressources humaines qualifiées et présentes en nombres adaptée (« rationalisées »). Toutefois, les expériences RBF dans le pays montrent que cette question ne peut pas être résolue en utilisant l’RBF même comme seul outil de rationalisation. Le leadership et la bonne gouvernance du MSP et des autorités politiques et administratives sont nécessaires à tous les niveaux pour adresser ce problème.
Une dernière condition fondamentale pour le succès des systèmes RBF est la disponibilité des médicaments et consommables médicales. Les deux pratiques adoptées par les projets (approvisionnement auprès de tous les grossistes approuvés ou seulement dans les Centrale de Distribution Régionale - CDR) ont leurs avantages et désavantages. Laisser un libre choix aux établissements de se procurer leurs médicaments peut avoir des avantages dans l'immédiat (lorsque le système national n’est pas encore fonctionnel). Toutefois, l'expérience d'autres pays montre que cela peux ne être pas efficace à long terme. En effet, il est généralement préférable pour un gouvernement de se procurer les médicaments et négocier sur le marché international en vue d’obtenir un meilleur prix. Les promoteurs des initiatives RBF doivent trouver un juste partage entre le but, à long terme, d’avoir un système d’approvisionnement national rationalisé, et à cour terme de s’assurer qu’il y a des médicaments disponibles dans les FoSa.
Une leçon importante regarde le choix des bénéficiaires des paiements basés sur les résultats, tant au niveau opérationnel que intermédiaire et central. Des l’analyse faite, le paiement à la structure se déligne comme le mécanisme préférable dans un système RBF pour sa relative simplicité de gestion administrative et vérification, ainsi que pour les incitations plus rationnelles qu’il établi au niveau de la structure rémunérée, en lui laissant la possibilité de décider de la combinaison des intrants qu’elle veut utiliser pour être plus efficace.
Les systèmes RBF sont basés sur la signature des contrats entre les bénéficiaires et le payeur. Ces contrats, pour être le plus efficaces possibles doivent être écrits, et indiquer clairement rôles, tâches et responsabilités de chacun des acteurs, ainsi que les sanctions et les bonus, et les conditions de renouvellement ou rupture du contrat.
La revue indique que la modalité de paiement plus souvent adoptée par les projets en RDC est celle d’un paiement à l’acte (PAA). Les expériences dans d'autres pays montrent que cette approche a l'avantage d'être facile à comprendre, ce qui en fait motivant. Toutefois, il peut inciter à fournir trop de services. De l’autre côté, l’adoption d’un autre approche basé sur des indicateurs de couverture et des cibles pose de problèmes pratiques : (1) la vérification devienne plus difficile et couteuse, (2) le calcul des taux de couverture nécessite de connaitre le dénominateur (c’est-à-dire : la population totale concerné par cet indicateur), une information qui n'est souvent pas disponibles en RDC ; et (3) les cibles peuvent être introduites seulement quand les niveaux de bases sont connus. Toutefois, à terme, il semble souhaitable d’aller vers l’introduction des cibles et indicateurs de couverture pour la rémunération basé sur la performance, et en particulier pour la rémunération des Equipe Cadre de Zones (ECZ) et des Directions Provincial de la Santé (DPS).
La qualité des services rendus est une dimension très important à évaluer pour s’assurer du succès du système RBF. Toutefois, cette évaluation n’est pas tout à fait simple. L’expérience internationale, ainsi que celle de la RDC montrent que le coût-efficacité et la faisabilité d'évaluation de la qualité doit être soigneusement examinée avant son introduction, surtout au début de la mise en œuvre d’un régime. Une solution pragmatique pourrait être d'ajouter des indicateurs de qualité après quelques années, quand le système RBF a évoluée, est pleinement fonctionnel et ses capacités de vérification sont augmentés.
L’implémentation d’un système RBF demande souvent une réorganisation des arrangements institutionnels du système sanitaire. Les arrangements institutionnels règlent la division de tâches et des fonctions entre les différents acteurs du système sanitaire locale et définissent qui est responsable de chaque fonction, comment, et avec quelles relations avec les autres acteurs.
En particulier, dans un projet RBF, la fonction de vérification a un rôle fondamental pour éviter les fraudes. L’expérience nationale et internationale montre que la création d’une agence de vérification externe à la hiérarchie sanitaire est préférable et une bonne pratique des systèmes RBF, surtout pour ce qui regarde l’évaluation de la performance des formations sanitaires. Différents mécanismes de vérifications sont adoptés par les projets en RDC. Souvent une vérification administrative des registres des formations sanitaires est faite par le payeur ou par une équipe mixte (équipe de zone de santé et agence d’implémentation/d’appui), suivie par parfois une contre-vérification et/ou une vérification dans la communauté. Les résultats montrent qu’une vérification externe est préférable et identifient certains problèmes de la vérification communautaire (coût, possibilité de retrouver les patients) et de la contre-vérification (conflits entre ECZ et contre-vérificateur). L’innovation et la créativité dans les modalités de vérification sont certainement souhaitables pour réduire le coût et utiliser les ressources humaines déjà présentes dans les provinces, tout en garantissant une vérification efficace et rigoureuse
Pour ce qui regarde la canalisation des fonds et le payement, les expériences montrent que la création d’une agence externe est une des bonnes pratiques de l’approche RBF. La tension dans ce cas est entre une agence forte et indépendant de la hiérarchie sanitaire (comme l’Agence d’Achat des Performances dans les projets Cordaid) et une structure parapublique comme les EUP (Etablissements d’Utilité Publique, crées par le PS9FED). La première solution risque de centraliser plusieurs rôles dans son sein, inclus l’ « achat stratégique » (cet-à-dire la définition des priorités, indicateurs à acheter, paiements, etc. qui est normalement réservé aux Comités de Pilotage Provinciaux, qui doivent être renforcés dans toutes les provinces) et l’accompagnement technique (responsabilité de la hiérarchie sanitaire, à travers les ECZ). Les EUP, par contre, jouent seulement le rôle de canalisateurs de fonds et présentent aussi l’avantage d’être indépendant du bailleur et donc ouverts à devenir des basket fund provinciaux, selon quant prévu par la Stratégie du Renforcement du Système Sanitaire (SRSS).
En fin, un rôle important est ce de l’accompagnement technique. Les systèmes RBF sont basés sur le principe que, avec l'injection de fonds supplémentaires et l'alignement des incitations, l'équipe poursuivra des stratégies innovatrices et modifiera le processus de production de services de santé. Pour atteindre ce changement de comportement, il est nécessaire de renforcer les capacités du personnel sanitaire. Différents options ont été adoptées par les projets, chacune avec ses avantages et problèmes. En générale, il semble important de se focaliser sur le transfère des compétences et capacité à la hiérarchie sanitaire, et premièrement à l’ECZ, plutôt que de focaliser les efforts de coaching auprès des formations sanitaires. Dans ce dernier cas, l’agence d’accompagnement va se substituer à l’ECZ en créant des conflits et d’une manière pas pérenne.
Après cette analyse qualitative détaillée, une analyse des données quantitative disponibles pour certains projets présente les résultats des initiatives en termes d’évolution d’indicateurs, ainsi que l’impact sur autres éléments intéressants du système sanitaire.
Les analyses secondaires des données quantitatives montrent, en générale, une amélioration dans la performance du système sanitaire en termes d’augmentations des taux d’utilisation (pour les consultations, ainsi que pour des services spécifiques, comme les accouchements, etc.), mais aussi une diminution des tarifs appliquées.
Toutefois, de nombreux problèmes méthodologiques limitent la possibilité d’évaluation entre projets. Le premier problème méthodologique qui se pose est que les données contenues dans les bases des données de chaque projet ne proviennent pas de la même source et ont été collecté et validées avec des procédures différentes. Les procédures de vérification des données peuvent être plus au mois rigoureuses, rendant les comparaisons périlleuses. Deuxièmement, les projets opèrent dans des contextes spécifiques de leurs provinces d’intervention qui sont très différents l’un des autres. Ces éléments de confusion (confounders) rendent la comparaison entre projets complexe et non méthodologiquement rigoureux. En fin, un important confounder est le chevauchement des projets RBF avec les interventions d'autres bailleurs actifs dans les mêmes provinces.
D’ailleurs, l’analyse des coûts et coût-efficacité des projets et des leurs composantes (par exemple, les coûts de la vérification, de la gestion d’un fund holder, etc.) est limitée par le manque des données et informations.
En conclusion, à partir de l’analyse tant qualitative que quantitative de la présente Revue (ainsi que des conclusions des autres évaluations), l’approche RBF est une stratégie pertinente en RDC et qui peut contribuer à l’amélioration de la performance du système sanitaire et à une augmentation de l’utilisation des services par la population.
La valeur ajoutée de cette revue dans le présent contexte de la RDC est de présenter dans un seul document les expériences majeures qui ont été mise en place dans le pays, et faire clarté sur leurs arrangements opérationnels et institutionnels, ainsi que les comparer pour identifier similarités, différences et (où possible) les meilleures pratiques qui se dégagent de l’analyse.
Cette revue représente un point de départ utile non seulement pour fournir à tous les intervenants dans le secteur de la santé une meilleure compréhension des expériences en cours, mais aussi pour définir une base de discussion des futur approches et d’ une politique harmonisée.
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