3. Adresse du siège social ainsi que toutes celles de vos bureaux et succursales :  








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date de publication31.03.2017
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PROPOSITION D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE MEDIATECH POUR ARCHITECTES ET INGÉNIEURS
PROPOSITION D’ASSURANCE ÉTABLIE SUR BASE DE RÉCLAMATIONS PRÉSENTÉE.
Aux fins de la Loi sur les sociétés d'assurances (Canada), ce document a été établi dans le cadre des opérations d'assurance au Canada de Les Souscripteurs de Lloyd's.
VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. NE LAISSEZ AUCUN ESPACE LIBRE. SI UNE QUESTION NE S’APPLIQUE PAS À VOTRE CAS, INSCRIVEZ S/O. SI VOUS MANQUEZ D’ESPACE, VEUILLEZ ANNEXER LES DÉTAILS SUR UNE FEUILLE SÉPARÉE.
VEUILLEZ VOUS ASSURER DE JOINDRE CE QUI SUIT À LA PROPOSITION.
 Formulaire complémentaire pour la garantie pollution

 Description des services ou brochure corporative

 Curriculum vitae de tous les dirigeants énumérés à la question 1. – Renseignements sur l’entreprise


RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX



1. Nom du proposant :      

(veuillez indiquez le nom complet tel qu’il doit apparaître sur la police)
2. Nom de(s) firme(s) antérieure(s) (si applicable) :      
3. Adresse du siège social ainsi que toutes celles de vos bureaux et succursales :      
4. Site Web du proposant :     
5. Téléphone :       Télécopieur :      
6. Veuillez indiquer les limites et franchises désirées.
Limites :  250 000 $ par réclamation / 500 000 $ montant total payable

 500 000 $ par réclamation / 1 000 000 $ montant total payable

 1 000 000 $ par réclamation / 1 000 000 $ montant total payable

Autres :        $
Franchises : 2 500 $ 5 000 $ 10 000 $ 25 000 $ Autre :       $
Responsabilité des administrateurs et dirigeants: 100 000 $  250 000 $  500 000 $
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENTREPRISE
1. L’entreprise est :  Un particulier  Une société par actions  Un partenariat

 Une société ouverte  Une société fermée  Autre :      
2. Date de fondation de l’entreprise :      
3. Nombre d’employés : Personnel professionnel :       À temps plein :       À temps partiel :       

Personnel technique :       À temps plein :       À temps partiel :      
Masse salariale :       $

4. Veuillez compléter le tableau suivant :


NOMS DES ASSOCIÉS, ADMINISTRATEURS ACTIFS INCLUANT PROPRIÉTAIRE UNIQUE

UNIVERSITÉ
DIPLÔME

ANNÉE DE L’OBTENTION DU DIPLÔME

% D’INTÉRÊTS DANS LA FIRME

PROVINCES DANS LESQUELLES VOUS DÉTENEZ UN PERMIS DE PRATIQUE

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


5. Veuillez compléter le tableau suivant. Les honoraires bruts doivent inclure les honoraires déclarés aux sections b), c), d) et e) et ne doivent pas inclure les frais remboursables tels que les frais de déplacements, de secrétariat, etc.

HONORAIRES

DERNIERS 12 MOIS OU DERNIÈRE ANNÉE FISCALE


PRÉVUS POUR LES PROCHAINS 12 MOIS OU POUR LA PROCHAINE ANNÉE FISCALE

  1. Honoraires bruts :

     

     

  1. Honoraires payés à des sous-consultants :

     

     

  1. Honoraires émanant de projets assurés séparément :

     

     

  1. Honoraires émanant de services rendus ou de projets effectués aux États-Unis (CAN $) :

     

     

  1. Honoraires émanant de services rendus ou de projets effectués à l’étranger (CAN $) :

     

     

  1. Valeur des travaux :

     

     



CETTE SECTION S’ADRESSE AUX INGÉNIEURS SEULEMENT


6. Veuillez indiquer le pourcentage (%)de vos honoraires bruts, à l’exception de ceux émanant des projets assurés séparément, découlant de :


Disciplines

%

Disciplines

%

Disciplines

%

Génie acoustique

     %

Génie en environment /consultation

     %

Génie mécanique

     %

Architecture

     %

Génie chauffage ventilation conditionnement d’air

     %

Génie minier

     %

Génie chimique

     %

Expertise judiciaire

     %

Génie naval/maritime

     %

Génie civil

     %

Génie en éclairage

     %

Génie en procédés de fabrication

     %

Génie en communications

     %

Designer d’intérieur

     %

Génie des sols /géotechnique

     %

Construction/Gestion de projet

     %

Génie industriel

     %

Arpentage (veuillez fournir les détails par catégorie)

     %

Agences

     %

Essais de laboratoire (excluant les essais de sols et de matériaux de construction)

     %

Piquetage

     %

Topographique/délimitation

     %

Autre

     %

À risque

     %

Architectes paysagistes

     %

Génie de structure

     %

Génie électrique

     %

Essais des matériaux

     %

Autre (veuillez préciser)

     %

7. Veuillez indiquer le pourcentage (%) approximatif de vos honoraires bruts émanant des projets suivants (le total doit être égal à 100%):


Projet

%

Projet

%

Projet

%

Parcs d’amusement

     %

Barrages / Réservoirs

     %

Centrales électriques et nucléaires

     %

Appartement

     %

Hôpitaux

     %

Écoles privées

     %

Terminal d’aéroport

     %

Hôtels/Motels

     %

Installations de transformation/manufacturières

     %

Stade/Installations de sports

     %

Libraries/Musées

     %

Écoles publiques (K-12)

     %

Réduction de l’amiante

     %

Installations maritimes/quais/jetées

     %

Génie en mesures de restauration

     %

Ponts/ponts sur chevalets

     %

Transport en commun

     %

Restaurants

     %

Casinos

     %

Mines/carrières

     %

Centres commerciaux /au détail

     %

Usines chimiques /pharmaceutiques

     %

Réduction des moisissures

     %

Routes/voies publiques

     %

Établissements religieux

     %

Maisons en rangées

     %

Construction résidentielle unifamiliale /construite sur demande

     %

Collèges/Universités

     %

Immeubles à bureaux

     %

Construction résidentielle unifamiliale /lotissement

     %

Condominiums

     %

Rafineries/pipelines

     %

Services publiques

     %

Centre de convalescence/Maisons de retraite

     %

Parcs/terrains de jeu/piscines

     %

Projets d’égouts

     %

Centres de congrès

     %

Structures de stationnement

     %

Usine de traitement des eaux /eaux usées

     %

Prisons/Centres de détention

     %

Évaluations foncières - Phase I

     %

Mitigation des marécages

     %

Palais de justice

     %

Évaluations foncières Phase II & III

     %

Autre (veuillez décrire)

     %


8. Veuillez indiquer le pourcentage (%) des services suivants:

SERVICES

%

Études de faisabilité, plans directeurs, rapports, études préparatoires

     %

Conception sans service de surveillance

     %

Conception & surveillance

     %

Surveillance de construction sans conception

     %

Service d’inspection des structures existantes ou des routes ou voies publiques

     %

Inspection de propriétés résidentielles/propriétés commerciales pour acheteurs ou prêteurs potentiels

     %

Autre (veuillez décrire):

     %



SERVICES TECHNOLOGIQUES / PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS
1. L’entreprise encaisse-t-elle des revenus en ligne ou est-elle engagée de quelque façon que ce soit dans le commerce électronique?  OUI  NON
2. L’entreprise bénéficie-t-elle d’une exonération de responsabilité relativement aux paiements en ligne dont le traitement est confié à un tiers?  OUI  NON
3. L’entreprise a-t-elle recours à des systèmes de protection pare-feu offerts sur le marché pour empêcher l’accès non autorisé aux réseaux internes et aux systèmes informatiques?  OUI  NON

Si OUI, veuillez énumérer les logiciels utilisés :      
4. L’entreprise possède-t-elle ou applique-t-elle des politiques concernant l’encodage des communications internes et externes?  OUI  NON
5. L’entreprise sauvegarde-t-elle des données média encodées sur des ordinateurs portables ou autres médias portatifs?  OUI  NON

6. L’entreprise utilise-t-elle et met-elle à jour régulièrement des logiciels antivirus?  OUI  NON

Si OUI, veuillez énumérer les logiciels utilisés :      
7. Est-ce que toutes les données de valeurs/sensibles sont sauvegardées quotidiennement?  OUI  NON
8. Est-ce que l’entreprise a pour pratique habituelle de mettre fin à tous les accès aux systèmes informatiques et aux comptes d’utilisateurs d’un employé lorsque celui-ci quitte la société?  OUI  NON

9. Est-ce que l’entreprise dispose d’un plan de continuité des affaires, d’un plan de redressement et/ou d’un plan de réaction aux incidents?  OUI  NON
10. Est-ce que l’entreprise accepte les cartes de crédit pour les produits qu’elle vend ou pour les services dispensés?

 OUI  NON

Si OUI, veuillez répondre aux questions suivantes:



  1. Veuillez indiquer le pourcentage (%) des revenus que l’entreprise encaisse et qui proviennent de transactions de cartes de crédit au cours des douze (12) derniers mois:     %

  2. Est-ce que l’entreprise rencontre les normes de sécurités des données informatiques émises par les institutions financières avec lesquelles elle fait affaire (e.g. normes PCI )?  OUI  NON

  3. Si l’entreprise ne rencontre pas les normes de sécurité des données applicables, veuillez indiquer le statut de toute entente de conformité en cours et la date approximative à laquelle celle-ci sera complétée.      



OPÉRATIONS DES ARCHITECTES & DES INGÉNIEURS
1. Le proposant ou l’une de ses compagnies affiliées sont-ils impliqués dans des travaux de construction, d’installation ou d’érection ?

Si OUI, veuillez compléter l’addenda de garantie de conception/construction.  OUI  NON
2. Le proposant ou l’une de ses compagnies affiliées sont-ils impliqués dans des travaux de fabrication ou d’assemblage ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez compléter l’addenda de garantie de conception/construction.
3. Le proposant ou l’une de ses compagnies affiliées signent-ils des contrats les tenant responsables des activités mentionnées aux questions A) ou B) ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez compléter l’addenda de garantie de conception/construction.
4. Est-ce que plus de 25 % des honoraires du proposant émanent d’un même client ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez donner le nom du client :      
5. Le proposant rédige-t-il un contrat avec tous ses clients ?  OUI  NON

Si NON, veuillez indiquer le pourcentage des ententes faisant l’objet d’un contrat écrit.      %

Pourcentage des contrats écrits standard (AICC, AICQ, IRAC, etc.).      %

Pourcentage des contrats écrits personnalisés.      %

Pourcentage des ententes verbales.      %
6. Le proposant exige-t-il une preuve d’assurance responsabilité civile professionnelle de ses sous-consultants ?

 OUI  NON

Si OUI, veuillez indiquer approximativement le pourcentage des contrats pris par des sous-consultants pour lesquels une preuve d’assurance a été obtenue.      %
7. Est-ce que le proposant possède un programme de contrôle de la qualité ? OUI  NON

Si OUI, veuillez préciser :      
ASSURANCES ANTÉRIEURES
1. Au cours des cinq dernières années, le proposant a-t-il détenu une assurance de responsabilité professionnelle ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez compléter le tableau suivant pour toutes les assurances antérieures.

ASSUREUR

TERME

LIMITE

FRANCHISE

PRIME

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


2. Le proposant ou l’un de ses associés, administrateurs ou directeurs actuels ont-ils déjà eu une assurance responsabilité civile professionnelle des architectes et ingénieurs refusée, annulée ou non renouvelée ?

 OUI  NON

Si OUI, veuillez fournir les détails :      
DÉCLARATION DE RÉCLAMATIONS
1. Est-ce qu’une réclamation ou poursuite a déjà été intentée contre l’entreprise, ses partenaires, ses administrateurs, ses dirigeants ou ses employés au cours des cinq dernières années ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez joindre les détails suivants sur une feuille séparée :
a) Date de réclamation d) Montant de l’indemnité et montant des frais de défense

b) Nom du réclamant e) Dispositions finales ou état actuel de la réclamation

c) Nature de la réclamation
2. L’entreprise, ses partenaires, ses administrateurs, ses dirigeants et ses employés sont-ils au courant d’une situation ou d’une circonstance qui pourrait mener à une réclamation ou à une poursuite ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez joinre les détails sur une feuille séparée en suivant le format de la question 1. ci-haut:      
3. Au cours des cinq dernières années, l’entreprise, ses partenaires, ses administrateurs, ses dirigeants et ses employés sont-ils au courant d’un conflit de travail ou conflit monétaire y compris le refus de paiements ou une demande de remboursement ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez joindre les détails sur une feuille séparée.
4. Le proposant ou l’un de ses associés, directeurs, administrateurs ou employés ont-ils été sujet d’une expulsion, suspension ou réprimande durant les cinq dernières années ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez joindre les détails sur une feuille séparée.
5. Est-ce qu’une réclamation ou poursuite a déjà été intentée contre le proposant, ses associés, les administrateurs, dirigeants ou employés ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez joindre les détails sur une feuille séparée.
6. Est-ce que le proposant, ses associés, administrateurs, dirigeants ou employés sont au courant de situations ou de circonstances pouvant mener à une réclamation ?  OUI  NON

Si OUI, veuillez joindre les détails sur une feuille séparée.
Sans restreindre tout autre recours de l’assureur, il est entendu que si un fait, une circonstance ou une situation est connu(e) par l’entreprise ou de tout proposant, quelle soit ou non divulguée en réponse aux questions 1) à 6 de la section DÉCLARATION DE RÉCLAMATIONS ci-dessus), toute réclamation ou poursuite en découlant par la suite sera exclue de l’assurance proposée.
AVIS CONCERNANT LES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
En achetant une police d'assurance chez Creechurch International Underwriters Ltd. (Creechurch), le client consent que ses renseignements personnels, y compris ceux fournis dans le passé, soient collectés, utilisés et divulgués pour les raisons suivantes :


La communication avec les souscripteurs;

la souscription;

l'évaluation d'une réclamation;

la détection et la prévention de fraude;

l'analyse des résultats de l'entreprise;

à des fins requises ou autorisées par la loi.


Pour les raisons ci-haut mentionnées, vos renseignements personnels pourraient être divulgués aux fournisseurs de services de Creechurch.
Vous pouvez obtenir de plus amples renseignements sur la politique de protection des renseignements personnels de Creechurch en contactant leur agent de protection de la vie privée au 416-601-2155.
GARANTIE DE DÉCLARATION
Le soussigné garantit que les faits énoncés dans cette proposition sont au meilleur de sa connaissance exacts.

Le soussigné garantit également qu’il n’a ni omis, ni dissimulé aucun fait matériel. Si l’information déclarée dans cette proposition devait changer entre la date à laquelle la proposition a été signée et la date de l’entrée en vigueur de la police, le soussigné garantit qu’il en informera immédiatement l’assureur. La signature de cette proposition n’engage pas le proposant à prendre la police d’assurance et n’engage ni l’assureur à offrir l’assurance au proposant. Cependant, si l’assureur s’engage à émettre la police d’assurance, cette proposition deviendra la base d’un tel contrat d’assurance et fera partie entièrement de cette police.
Je confirme que ma demande pour la présente assurance ainsi que la proposition et tout autre document et correspondance soient en anglais


SIGNATURE: ___________________________________ DATE:      

(Représentant autorisé)
NOM (caractère d’imprimerie):       TITRE/POSITION:      



Les Souscripteurs de Creechurch International Page

08252011

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