Adresse du siège social : Date de fondation Jour








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ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR COURTIER EN TRANSPORT


  1. Nom du proposant :



2. Adresse du siège social :
Date de fondation Jour Mois Année
Téléphone # Télécopieur #

Site web:
3. Adresse des succursales



Est-ce que chaque succursale est sous la supervision d’un gestionnaire ayant au moins trois ans d’expérience dans l’industrie du transport Oui  Non 

4. Partenaires et administrateurs Université Diplome Année Provinces où il

(joindre C.V) fréquentée est permis d’oeuvrer




5. Nombre d’employés, y compris partenaires et dirigeants:
a) Partenaires actifs, administrateurs et dirigeants
b) i) Gestionnaires



  1. Années dans l’industrie




  1. Employés de bureau




  1. Autres membres du personnel


6. Est-ce que le proposant émet et/ou fournit à ses clients des documents, certificats, entente d’expédition ? Oui  Non 
Si Oui, joindre un spécimen de ce genre d’ententes..
7. Est-ce que le proposant est chargé de couvrir avec l’assurance appropriée, soit maritime ou non ou aviation, à l’égard des expédition ? Oui  Non 
Si Oui, décrire l’étendu :


8. Est-ce que le proposant agit dans l’un des secteurs suivants? Si Oui, Indiquer le revenu total (recettes brutes, non pas la commission brute) pour chaque activité :

Derniers 12 Mois Prévision 12 Mois

Mo/An Mo/An Mo/An Mo/An

/ / / /__


    1. Expédition domestique



    1. Epédition cargo international




    1. Courtier en douane




    1. Autre – spécifié




N.B. La couverture peut ne pas être disponibles pour les activités autres que celle énumérées aux alinéas a), b) et c) .
9. Si des revenus proviennent d’opérations internationales :
a) i) Quel pourcentage des revenus bruts proviennent des Etats-Unis ? %
ii) Quel pourcentage des revenus bruts proviennent de : Amérique central %

Amérique du sud %

Afrique du Nord %

Moyen-Orient %
b) Le proposant a-t-il déjà été impliqué dans un différend relatif à
l’expédition vers ces destinations : Oui  Non 
Si Oui, donner les détails :




  1. Est-ce que le proposant est un membre actif de :


a) l’agence des paquebots transatlantique ? Oui  Non 
b) IATA ? Oui  Non 
c) Air Travel Conference? Oui  Non 
d) Autre association ou entité reconnu ? Oui  Non 
Si Oui à 10 d), expliquer :

11. a) Indiquer les grandes entreprises avec lesquelles le proposant fait affaire.


b) i) Indiquer les principales entreprises à lesquelles les marchandises sont expédiées.



  1. Est-ce que le proposant est lié de quelque façon à l’une de ces entreprises de transport ?






  1. Indiquer les types de biens principalement manipulés.



d) Est-ce que le proposant manipule des biens pour lesquels des documents spéciaux peuvent être nécessaires (denrées alimentaires, produits chimiques, les produits volatils, des minéraux, des armes, etc) ? Oui  Non 

Si Oui, donner les détails complets, incluant valeurs, destinations, types, etc. :




    1. Valeur maximale d’une expédition ?


f) Valeur moyenne des expédition ?
12. a) Est-ce que le proposant peut recevoir des industructions d’achat ou peut obtenir des biends ou des matériaux pour le compte de tiers ? Oui  Non 
Si Oui, donner les détails :


13. Est-ce que le proposant s’implique dans le mode de paiement des expéditions ? Oui  Non 
Si Oui, donner les détails :


14. Est-ce que le proposant est controlé, la propriété de ou en relation avec une autre firme, corporation ou compagnie? Oui  Non 



Si Oui, donner les détails :

15. Est-ce qu’un de partenaires ou administrateurs possède des intérêts dans une autre corporation avec laquelle le proposant fait affaire? Oui  Non 
Si Oui, joindre les détails.
16. Does the Applicant, any partner, officer or related company engage in the actual work of construction or fabrication other than supervision? Oui  Non 



Si Oui, donner les détails :
17. Est-ce que plus de 25% de vos services sont offert à un seul client ? Oui  Non 

Si Oui, donner les détails :
18. Le proposant détient-il présentement une Assurance de la Responsabilité Civile Professionnelle, erreurs et omissions ? Oui  Non 


  1. Si oui, Indiquer le nom de l’assureur:




  1. Indiquer si la couverture est sur la base d’événement ou de demande de réclamation présentée ? Base d’événement  Base réclamation présentée 




  1. Si la police est en base de demande de réclamation présentée, quelle est la date rétroactive?:

iv) Quelle est la limite de couverture? $

v) Quelle est la franchise ? $
vi) Est-ce que l’assureur vous a fourni les conditions de renouvellement? Oui  Non 
vii) Si non, fournir la raison:
19. a) À la connaissance du proposant, est-ce qu’une réclamation a été déposée contre le proposant, une compagnie précédente ou contre un partenaire ou administrateur passé ou présent? Oui  Non 
b) Est-ce que le proposant est au courant d’actes, erreur, omission ou circonstance qui pourraient donner suite à une réclamation contre le proposant, une compagnie précédente ou contre un partenaire ou administrateur passé ou présent? Oui  Non 

SI LA RÉPONSE EST OUI À L’UNE DES QUESTION 19 a) ou b) COMPLÉTEZ L’HISTORIQUE DE RÉCLAMATION À LA FIN DE LA PROPOSITION
NOTE: LA POLICE NE COUVRE PAS LES RÉCLAMATIONS OU LES CIRCONSTANCES MENTIONNÉES À 19a) ET/OU 19b) OU TOUT ACTE, ERREUR, OMISSION OU CIRCONSTANCE QUI POURRAIT ENTRAINER UNE RÉCLAMATION DONT LEQUEL LE PROPOSANT A CONNAISSANCE AVANT L’ÉMISSION DE LA POLICE
20. Le proposant ou l’un des associés, membres de la direction, administrateurs ou employés de la firme ont-ils été visés par une suspension, une amende ou une réprimande durant les cinq dernières années? Oui  Non 
Si oui, joindre les détails.
21. À la connaissance du proposant, est-ce qu’un assureur a décliné ou résilié l’assurance du proposant, d’une compagnie précédente ou d’un partenaire ou d’un administrateur passé ou présent? Oui  Non 

Si oui, fournir détails:



22. Indiquer les associations professionnelles auxquelles le proposant appartient :


23. Quand est la fin de votre année fiscale?
24. Le proposant est d'accord que la couverture fournie par la responsabilité professionnelle de courtier en transport, lors de son émission, va limiter sa couverture uniquement pour des instructions incorrectes, les arrangements fautifs, et / ou des erreurs bureaucratique directement liés à la circulation des biens et / ou matériaux, la propriété d'autrui, par un transporteur indépendant, sauf en ce qui est des extensions spécifiques de couverture pouvant y être mentionnés?

Oui  Non 
25. Assurance:

LIMITES: 250 000/500 000 $  FRANCHISES: 2 500 $  500 000/1 000 000 $  5 000 $ 1 000 000/2 000 000 $  10 000 $  2 000 000/2 000 000 $  25 000 $ 

3 000 000/3 000 000 $  Autres

4 000 000/4 000 000 $ 

5 000 000/5 000 000 $ 

Autres

Le proposant a lu ce qui précède et accepte que le fait de remplir cette proposition n’engage ni l’assureur ni le courtier à lui offrir une assurance. Les modalités et conditions de la garantie sont énoncés dans la police sans faire référence aux modalités et conditions requis dans cette proposition ou autrement.
Le proposant déclare qu’il a entrepris les démarches raisonnables pour obtenir les informations nécessaires de chaque assuré potentiel pour ainsi remplir fidèlement la proposition et que cette proposition est complète et exacte au meilleur de sa connaissance et que tous les renseignements qui pourraient affecter son risque de responsabilité professionnelle ont été révélés. Il est entendu que cette proposition constitue la base du contrat si l’assureur accorde la garantie et si le proposant accepte la prime qui lui est exigée.
Il est de plus convenu que le proposant révélera immédiatement par écrit à l’assureur tout renseignement affectant la réponse à la question 19a) et 19b) et qui a été porté à son attention entre la date à laquelle cette proposition d’assurance a été remplie et la date d’entrée en vigueur de l’assurance.
Nom de la firme


Signature Titre Date



HISTORIQUE DE RÉCLAMATIONS

Nom du proposant: Date:


Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:




Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:




Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:





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