Le cours va s’organiser de la manière suivante








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date de publication30.06.2017
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Imagerie du sein : sémiologie radiologique en sénologie
Dr Madleen Chassang : spécialiste en imagerie gynécologique (sein, pelvis).

Nous aurons 3 séances de cours avec elle.
Le cours va s’organiser de la manière suivante :

  1. Rappels sur le cancer du sein et sur le dépistage

  2. Les différents moyens d’imagerie à disposition du radiologue (ainsi que pour tous les praticiens qui interviennent dans cette démarche)



  1. Généralités




  1. Cancer du sein :


K (=cancer) du sein : c’est le plus fréquent de tous les K chez la femme dans les pays industrialisés. L’âge moyen au diagnostic du K est : 61 ans ; c’est un K qui est rare avant l’âge de 30 ans.

Il y a 42 000 nouveaux cas par an. L’incidence va ensuite diminuer chez les personnes très âgées.

1ère cause de mortalité par K chez la femme.
1 femme sur 8 est susceptible d’avoir un K du sein au cours de sa vie !
Incidence : augmente de 3% par an depuis 20 ans. Cette augmentation est liée à la généralisation du dépistage de masse : on trouve en fait plus de K.

La mortalité reste stable : la prise en charge s’est nettement améliorée.
1er facteur de risque : ÂGE (pic de fréquence entre 50 et 70 ans
Les différents facteurs de risque :

  • Sexe : X100 chez la femme (mais ça existe chez l’homme !)

  • Obésité

  • Antécédent personnel : cancer du sein (X5) ou cancer endomètre ou ovaire (X2)

  • Risque génétique : mutation du gène BRCA1 ou 2 (X40)

  • Facteurs nutritionnels 

  • Alcool

  • Tabac : n’a pas d’incidence !

  • Sédentarité

  • Irradiation thoracique (radiothérapie par exemple pour les patients qui ont eu un lymphome)



Les facteurs pronostics :

  • Âge : plus la patiente est jeune, plus le pronostic sera mauvais : si le cancer survient jeune  cancer agressive (notamment autour de 30-35 ans) ; « point positif » : les patientes jeunes peuvent subir un traitement agressif, elles toléreront mieux une chimio lourde (au contraire d’une femme âgée qui ne tolérera pas une chimio trop agressive, car elle a ce qu’on appelle des co-morbidités : insuffisance rénale…)

  • Taille tumorale

  • Ganglions (N) envahis et nombre de ganglions envahis

  • Grade histologique : l’anapath va pouvoir dire si la tumeur est agressive (3 grades : grade 3  pas bon)

  • Présence d’emboles vasculaires (cela signifie que la tumeur commence à se disséminer)

  • Présence de récepteurs et de marqueurs au niveau de la tumeur. Si présence de récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone, on pourra rajouter de l’hormonothérapie.


Lorsque l’on sent/voit le K cliniquement, c’est que le stade est déjà avancé !!

D’où l’intérêt du dépistage : repérer le K tôt, à un stade où on peut le traiter.
Justification du dépistage :

  • Maladie qui pose un problème de santé publique

  • Phase pré clinique longue !!! nombreuses années avant que le K in situ ne devienne invasif

  • Moyens diagnostics et thérapeutiques efficaces à un stade précoce

  • Existe un test sensible et spécifique pour le diagnostic précoce



  1. Dépistage :


Mode de découverte : radiologue qui découvre le K grâce au dépistage
En France, il existe 2 types de dépistage : individuel (femme avec son médecin) ou de masse (Aprémas).

Entre 50 et 74 ans, il y a un organisme appelé Aprémas qui envoie des invitations chez les femmes concernées pour réaliser une mammographie tous les 2 ans (mammographie : complètement remboursée).
Aprémas : programme national avec coordination régionale, locale.

Le radiologue doit être agréé ayant reçu une formation particulière (+de 500 mammographies par an au moins)

Si sur les radios, il ne trouve rien, on envoie les radios au centre Aprémas et les radios sont relues par un autre radiologue !!! Double lecture +++
Si le premier radiologue trouve directement un K sur la radio, il met en place les investigations complémentaires nécessaires et il traite la patiente comme il le ferait en dépistage individuel.
Ce dépistage permet d’augmenter la survie des femmes. Un bénéfice, une efficacité acceptable pour la société sont admis. On rend service à la population avec ce dépistage (coût, efficacité).
On détecte un cancer tous les 200 mammoG ; 1/3 font moins de 10mm (tout petit K qu’on va pouvoir traiter).

La participation en France est faible <50%...

Existe depuis 2004 (prise en charge à 100% gratuit !!)
En quoi consiste ce dépistage ?

On fait une mammoG (radioG du sein). On va faire 2 incidences :

  • CC : cranio-caudale

  • MLO : médio-latérale oblique


Le dépistage est vraiment réservé à la détection de tout petit cancer (qu’on ne peut pas détecter autrement que pas la mammoG), sont donc exclues du dépistage, les femmes :

  • avec existence du gène muté

  • avec ATCD familiaux

  • ayant déjà eu un cancer du sein

  • qui ont eu une mammoG il y a moins de 2 ans


Pour les patientes avec le gène muté et les patientes qui ont des ATCD familiaux donc pour celles qui ont des prédispositions : mammoG + échoG / IRM tous les ans dès l’âge de 25 ans.
10% des K ne sont pas visibles sur la mammoG initiale : soit le K est masqué par une densité mammaire élevée, soit le K est apparu entre les 2 ans du dépistage de masse (K d’intervalle). Dans ce dernier cas, ce sont en général des K plutôt agressifs (ils se développent en moins de 2 ans).
Comment se passe le dépistage ?

  • Interrogatoire, examen clinique (cadran par cadran), palpation +++.

  • MammoG et on peut compléter avec l’écho ; depuis peu IRM


Le radiologue va réaliser tous les prélèvements si il y a une anomalie : micro biopsies (pour les nodules), macro biopsies (pour les micro-calcifications), repérages (veille de l’intervention).

Si c’est possible : tumerectomie (au lieu d’enlever tout le sein)  le repérage sert à ça !! Ca oriente le chirurgien pour lui dire ce qu’il faut enlever.



  1. Les différents moyens d’imagerie




  1. Mammographie :


C’est un appareil à RX, c’est le seul moyen utilisé pour valider le dépistage !!

Le sein doit être comprimé (diminue l’épaisseur du sein, étale la glande mammaire), ça va permettre de dissocier les éléments normaux des éléments anormaux. De plus, une bonne compression va diminuer la dose de rayon que l’on va délivrer au sein.
On réalise au moins 2 incidences (parfois 3 voire plus).

  • Incidence de face : cranio-caudale, le sein est aplati de haut en bas.

Généralement, on lit les radios en miroir, on verra mieux les anomalies.

  • Incidence oblique externe : MLO ; permet de bien voir la partie profonde du sein, c’est l’incidence dans laquelle nous voyons « le plus de sein » (la plus grande surface). On visualise la paroi pectorale, le creux axillaire, le muscle pectoral…


D’autres incidences : optionnelles

  • Cliché de profil (sein aplati de droite à gauche)

  • Compressions localisées sur opacité : on comprime au maximum dans la région de l’anomalie

  • Agrandissements sur des micros calcifications, car elles sont vraiment très petites (<1mm). Cela permet de mieux les décrire, de mieux les compter


Il faut toujours comparer aux clichés précédents voire plus anciens !!!

On compare d’abord le sein droit et le sein gauche puis avec les anciens clichés. Il faut suivre l’évolution (valable pour tout en imagerie).
La luminosité doit être intense : on n’utilise pas les négatoscopes habituels mais des négatoscopes dédiés.
Glande mammaire en blanc, graisse en noir / gris (+ foncé)
Devant le cliché radiographique, ce que l’on doit dire en premier : quelle est la densité du sein ?
On les grade en 4 types :

  • Seins graisseux (type 1 ou 2) : l’anomalie va directement ressortir (les rayons traversent bien le sein, on voit cash l’anomalie) ; pas besoin d’écho. Beaucoup de parties noires. Peu de glandes.

Type 1 : >75 % de graisse

Type 2 : tissu glandulaire : entre 25 et 50 % du sein (graisse entre 50 et 75 %)


  • Seins denses (type 3 ou 4) : écho nécessaire, on voit mal ! On le retrouve chez la femme jeune, quand on avance avec l’âge, les seins deviennent de plus en plus « graisseux ».


Classification BIRADS de l’ACR (+++) : 5 stades que tout médecin doit connaître et comprendre.

ACR 1 : normal

ACR 2 : anomalies typiquement bénignes (100% de chance que ce soit bénin)

ACR 3 : anomalies qui a l’air bénigne (c’est probablement bénin) mais on va contrôler, on préconise une surveillance (malignité <2%) : contrôle à 6, 12 et 24 mois ; si ça ne bouge pas  ACR 2 ; si ça bouge ACR supérieure (4 ou 5)

ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte : impose une biopsie  prélèvement histologique nécessaire

ACR 5 : quasi-sur que c’est un cancer (valeur prédictive positive >95%)
A la fin le radiologue doit dire : « sein droit ACR2, sein gauche ACR 4, il faut faire une biopsie, etc… ».
Les conséquences :

ACR 1 et 2 : on refait une mammoG dans 2 ans.

ACR3 : surveillance rapprochée

ACR 4 : biopsie (micro ou macro), c’est le radiologue qui fait les biopsies.

ACR 5 : prélèvement à faire avant la chirurgie (informations données au chirurgien)

4 types d’anomalies que l’on peut rencontrer sur mammographie :

  • Masse : lésion qui occupent un espace ; visible sur 2 incidences

  • Calcifications : une masse peut être calcifiée.

Elles sont très blanches, soit toutes petites (micro) soit grosses (macro). Les grosses sont toujours bénignes. Les micros, il va falloir les décrire de façon plus fine pour classer l’anomalie !!

  • Distorsion architecturale : rupture de l’architecture normale du sein.

  • Asymétrie focale de densité : opacité mais que sur 1 seule incidence. On se pose des questions ! Il faudra essayer d’aller plus loin.


Les 2 anomalies les plus importantes sont les masses et les calcifications :


  1. Masse : on les caractérise par

  • Forme : ronde / lobulée / irrégulière

  • Contours : nets / micro lobulés (pas bon) / masqués (pas bon) / spiculés (très péjoratif).

Il faut faire de bons grossissements pour bien voir les contours !

  • Densité (un peu moins important) : forte / moyenne / graisseuse (toujours bénin)


Exemples à partir de la diapo 35


  1. Calcifications :


Macro calcifications : > 1mm  bénins

Micro calcifications : 200-500 microns  malins ou bénins

Les microcalcifications nécessitent donc une description plus précise, elles peuvent se présenter :

  • En foyer : regroupement de 5 micro calcifications dans un volume de moins de 1 cm3.

  • Eparses

  • En amas lâche (ne veut pas dire grand chose selon la prof, donc ne pas trop retenir).


Enfin leur morphologie et leur distribution sont très importantes car elles vont permettre leur classification selon le modèle ACR.
Macro calcifications  typiquement bénignes !

Exemples de macro calcifications dans les diapos suivantes.
Micro calcifications :

Ce qui est important à analyser :

  • Le nombre

  • Regroupement en foyer

  • Morphologie

  • Distribution


Il faut faire des clichés agrandis (grossissement +++) pour voir au mieux ! Utilisation de la loupe.

Description (++) est ce qu’elles sont :

  • Rondes, plates, sédimentées

  • Régulières

  • Pulvérulentes (poussiéreuses)

  • Irrégulières, polymorphes Malignes +++

  • Vermiculaires ou qui suivent les canaux galactophores



Certaines micro calcifications sont typiques et sont toujours bénignes  ACR2

Par exemple, les micros calcifications vasculaires, en bâtonnets…
Micro calcifications ACR3 : elles sont rondes, ou punctiformes régulières, peu nombreuses, en petit foyer. ACR3  on surveille !
Micro calcifications ACR4 : elles peuvent être régulières, nombreuses ; groupées en amas aux contours ni ronds ni ovales.

Poussiéreuses (pulvérulentes) groupées et nombreuses

Polymorphes irrégulières, peu nombreuses
Micro calcification ACR5 : vermiculaires arborescentes, irrégulières, polymorphes, nombreuses et groupées (mauvais pronostic).
La distinction entre ACR4 et ACR5 n’est pas très importante puisqu’il faudra « biopsier » de toute façon. Il faut retenir que l’on peut avoir plusieurs associations possibles et que plus les critères de malignité s’accumulent et plus elles sont de haut grade (ACR4 et 5).
L’évolution dans le temps est également très importante, l’augmentation du nombre ou la modification de la morphologie sont de mauvais pronostics.
Les micros calcifications de topographie galactophorique (distribution canalaire) et celles associées à une opacité nous orientent également vers ACR5.
Distorsion architecturale et asymétrie focale de densité : compliquées, on en parle pas trop. Ca ne tombe pas !

Mammographie (+++) :

  • Indispensable au dépistage de masse : 50 à 74 ans, tous les 2 ans.

  • 2 incidences sur chaque sein

  • Classification BI-RADS de l’ACR +++

  • Masse : forme et contours ++

  • Micro calcifications : nombre, foyer, morphologie et distribution


  1. L’échographie :


Elle n’est pas systématique donc on la fait de façon exclusive chez les femmes jeunes : <30 ans, grossesse et post partum (pour éviter l’exposition R), contexte post op, sein inflammatoire.
Elle peut être complémentaire à la mammographie (+++), si le sein est dense ou si il y a une anomalie à la mammographie.
ACR échographique :

  • Forme

  • Orientation (parallèle (=bon) ou perpendiculaire (=mauvais) au plan cutané)

  • Contours

  • Limites

  • Echogénicité (toujours par rapport à quelque chose, ici par rapport à la graisse sous cutanée)

  • Particularités acoustiques postérieures

  • Tissus environnants


Classement :

ACR 1 : pas d’anomalie échographique

ACR 2 : bénin (ganglion, kyste)

ACR 3 : probablement bénin (surveillance)

ACR 4 : indéterminé (biopsie)

ACR 5 : probablement malin (biopsie)
Hypoéchogène : plus noir que la graisse

Hyperéchogène : plus blanc que la graisse

Anéchogène : complètement noir  liquidien (kystes), il y a un renforcement post (blanc sur l’écho) : bénins  ACR2
Critères péjoratifs en échographie :

    • Hypo échogénicité non liquidienne (tous les cancers sont iso ou hypo échogènes. Jamais hyper échogènes)

    • Forme irrégulière

    • Contours spiculés, irréguliers ou plus de 3 lobulations

    • Grand axe vertical = perpendiculaire à la peau


Hyper et anéchogène : bénin

Hypoéchogène : malin
Les prélèvements radioguidés sont :

  • Obligatoires (++) pour les ACR 4 ou 5

  • A discuter devant un ACR 3 : patiente angoissée, ATCD personnels ou familiaux (+++).

  • 2 techniques courantes :

    • Microbiopsie écho guidée pour les masses (+++)

    • Macrobiopsie stéréotaxique pour les microcalcifications


Microbiopsie écho guidée = en cabinet, sous anesthésie locale, en décubitus dorsal, avec un pistolet avec guidage en temps réel (au moins 3 prélèvements si possible).
Macrobiopsie sous stéréotaxie = allongée sur le ventre, le sein pend dans un trou ; permet de repérer à quel profondeur se situe les micros calcifications (en cas micro calcification +++).


  1. IRM mammaire :


C’est un examen assez nouveau, sur spécialisé.
Indications :

  • Dépistage des femmes à haut risque ++ (1 fois par an dès l’âge de 25 ans).

  • Bilan d’extension d’un K du sein prouvé dans des situations particulières : grosse tumeur, carcinome lobulaire (bilatéraux et multicentriques).

  • Évaluer la réponse à un traitement néo-adjuvant (= chimio avant opération).

  • Sein traité (surveillance)

  • Anomalie visible sur une seule incidence en mammographie (complémentaire car très forte valeur prédictive négative !).

  • Prothèses en silicone


Les patientes sont allongées sur le ventre, les seins tombent dans un orifice prévu à cet effet.
Technique :

  • Hauts champs (1,5 T)

  • Antenne de surface (dédiée ++)

  • Procubitus

  • Séquences pondérées en T2 (+/- saturation de graisses)

  • Séquences T1 sans et après injection dynamique de gadolinium (+++), en écho de gradient 3D, avec séquences de soustraction (++)


L’IRM se fait après la mammographie et l’échographie, elle s’interprète avec tout le dossier !!!
Elle a une excellente Valeur Prédictive Négative (>95), si on ne voit rien, il n’y a rien ! Une IRM normale permet de facilement éliminer un carcinome invasif (95%).

En revanche il y a beaucoup de faux positifs (faible spécificité) car c’est un examen très précis qui détecte beaucoup de petites choses.
Il existe une classification ACR BI-RADS comme pour la mammographie et l’échographie.
Cinétique de rehaussement de la lésion : un logiciel permet de reconstruire des courbes évaluant la cinétique de rehaussement des lésions.

Toutes lésions qui se rehaussent précocement, intensément (+ rapides que la graisse)  suspect !
Le lavage lésionnel (wash out) est également un signe péjoratif mais rare.

Si l’orientation est canalaire et que la prise de contraste est précoce, c’est un mauvais signe  ACR 5.
(Diapo 95) : pas de doute, on a un fort rehaussement (hypersignal +++) donc même sans la courbe on le voit. C’est très suspect !!

Cette patiente reçoit un traitement néo adjuvant (chimiothérapie), la tumeur a bien fondue et la chirurgie sera plus facile (et pas perdre tout son sein !!!!!).

Conclusion :

  • Rôle de la mammographie (dépistage de masse organisé +++) : opacité, microcalcifications.

  • Échographie = souvent en complément

  • Classification ACR ++++++

  • IRM mammaire = examen spécialisé, étude morphologique et de la cinétique de rehaussement.




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