Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise»








télécharger 125.31 Kb.
titreQuestionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise»
date de publication22.10.2016
taille125.31 Kb.
typeQuestionnaire
ar.21-bal.com > finances > Questionnaire


QUESTIONNAIRE D’ASSURANCE DES INTERMEDIAIRES ET CONSEILS DE L’ASSURANCE ET DU PATRIMOINE
RC PROFESSIONNELLE ET GARANTIE FINANCIERE

DES INTERMEDIAIRES ET CONSEILS DE L’ASSURANCE ET DU PATRIMOINE





Nom de « l’entreprise » pour laquelle est demandée la garantie : ……………………..……………………………………………….………………………….
Forme juridique : ………………….. date création de « l’entreprise » : ………...…………………………………………………………………………………….
Adresse de l’établissement : …………………………..………………………………………………………………………………………………….…………..…
Code postal : ……………………………. Ville : ………………………………………………………………………………………………………….….………...….
Téléphone : ………….………………………………………………….…Mail : ....………………………………………………@………………………………....……
Nom(s) et prénom(s) du gérant / des cogérants ou dirigeant(s) : ……..…………………….……………………………………..…………………..……………
N° ORIAS (sauf en cas de création) : g N° RCS (sauf en cas de création) : j  

1. Avez-vous acheté ou vendu une partie de votre portefeuille ces cinq dernières années ?
Dans l’affirmative, veuillez fournir le détail de ces opérations : ……………………………………………………
2. Veuillez indiquer le nombre de personnes impliquées dans l’activité:
Gérants, Administrateurs de droit ou de fait : ……………….. Salariés : ……………..… Mandataires non salariés, agents commerciaux  : ….…………….*
* En Responsabilité Civile Professionnelle, souhaitez vous couvrir la responsabilité civile personnelle de vos

mandataires non salariés ou agents commerciaux dans le cadre de toutes les activités à garantir ?
3. Compléter le tableau suivant sur la base du dernier chiffre d’affaires connu (ou prévisionnel en cas de création).


Activités exercées

Revenus de l’activité*

Activité à garantir

Assureur actuel

Période d’assurance


A - Intermédiaire d’Assurances





oui non








B - Conseiller en Investissement Financier





oui non








C - Démarcheur Financier





oui non








D - Intermédiaire en Opérations de Banque

et Services de Paiement





oui non








E - Démarcheur Bancaire





oui non








F – Intermédiaire en Transaction immobilière





oui non








*Par revenu de l’activité nous entendons l’ensemble des rémunérations brutes perçues par l’entreprise  y compris les rétrocessions aux mandataires.
4. Répartition en (%) de la clientèle et de l’activité géographique de « l’entreprise » :


Type de Clientèle

Répartition en %

Particuliers




Artisans, Professions libérales




PME / PMI / TPE




Grandes entreprises (> 500 salariés)




Etablissements publics et/ou collectivités




Total

100%



Lieux Géographiques

Répartition en %


France Métropolitaine




DOM TOM




Union Européenne




USA / Canada




Autres pays




Total

100 %



5. Le risque a-t-il fait l’objet d’un refus, d’une résiliation ?




6. Des réclamations ont-elles été formulées à l’encontre de « l’entreprise »,

au cours des 5 dernières années ?




7. Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu connaissance de circonstances

susceptibles de donner lieu à une réclamation à l’encontre de « l’entreprise » ?




8. Un dirigeant, mandataire social, associé, employé a t-il fait l’objet de poursuites pénales,

d’investigations judiciaires, de redressement ou liquidation judiciaire ces 5 dernières années?




9. « L’entreprise » a t- elle déjà subi une perte en raison de fraude, détournement ou malversation

d’un dirigeant, associé ou employé au cours des 5 dernières années ?
En cas de réponse positive à une ou plusieurs de ces questions, veuillez préciser par écrit : ………………………………………………………………………



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

1ère PARTIE : INTERMEDIAIRE D’ASSURANCES

A compléter si vous souhaitez une étude pour cette activité



10. Veuillez compléter le tableau suivant :


Qualité de l’entreprise

Répartition en % du CA

Nom des principales Compagnies

Courtier







Agent Général







Mandataire d’Intermédiaire d’Assurances







Mandataire non agent









11. Veuillez préciser la répartition en % du Chiffre d’Affaires par produit d’assurance proposé :

En cas de création, répondre de manière prévisionnelle


Produits d’assurance

Répartition en % du CA de votre activité d’Intermédiaire d’Assurances

Vie / Retraite

 

Santé / Prévoyance / Emprunteur

 

Multirisque habitation

 

Automobile

 

Dommages / Risques Industriels

 

Multirisque professionnelle (PME-PMI)

 

Construction

 

Transport de Marchandises

 

Maritime

 

Aviation

 

Responsabilité civile

 

Crédit




Caution




Discothèque

 

Risques spéciaux

 

Audit et / ou conseil en assurance facturé

 

Conseil en prévention facturé




Autres (à préciser)

 

Total

100%





12. Avez-vous une clientèle privée dont le total des placements en assurance vie

est supérieur à 500 000 € ?

13. Avez-vous une délégation de souscription et/ou de gestion de sinistres

délivrée par une compagnie d’assurances ?
En cas de réponse positive, veuillez compléter le tableau suivant :



« L’entreprise » a-t-elle une autorité de

Répartition du chiffre d’affaires en %


Souscription




Gestion de sinistres




Gestion de contrat






14. Pratiquez vous le courtage de réassurance ?



15. Souhaitez-vous une étude de Garantie Financière pour votre activité

d’Intermédiaire d’Assurances ?

Rappel : la souscription d’une garantie financière est obligatoire si vous encaissez des fonds de tiers hors mandat délivré expressément à cet effet par des entreprises d’assurances.
En cas de réponse positive, veuillez nous préciser :
a) ) En dehors des fonds (cotisations et/ou règlements de sinistres) que vous encaissez en vertu

de mandats expressément délivrés à cet effet, encaissez-vous des fonds ?
Le cas échéant, merci de préciser le montant annuel de ces encaissements : ………………………..….. €

group 220

b) Conservez-vous les fonds encaissés désignés à l’article L 512-7 du Code des assurances

sur un compte professionnel dédié ?

group 224


c) Etes-vous actuellement sous le coup de mise en demeure, par un ou plusieurs assureurs,

pour des cotisations encaissées par « l’entreprise » et non reversées ?

group 236


d) Un de vos mandats d’encaissement a t-il déjà été révoqué par une compagnie d’assurances ?

2ème PARTIE – CONSEILLER EN INVESTISSEMENT FINANCIER ET / OU DEMARCHEUR FINANCIER

A compléter si vous souhaitez une étude pour cette activité





16. Avez-vous adhéré à une association agréée par l’Autorité des Marchés Financiers ?
Nom de l’association : …………………………………………………… Date de l’adhésion : ………………….… En cours d’adhésion

17. Veuillez indiquer par zone géographique le % de votre chiffre d’affaires conseil et/ou démarchage financier pour la réalisation d’opérations sur des valeurs mobilières :


Types de valeurs mobilières

Noms des fournisseurs

France

Europe

Autre précisez

Placements monétaires (SICAV, DAT, livret A, PEL, OAT…)













Produits de taux (obligations)













FCPI / SCPI













Placements en actions (dont via SICAV, FCP, PEA, PERP..)













Produits dérivés, options, hedge funds













Autres valeurs mobilières : …………………………………..

















18. Certaines de ces valeurs sont-elles adossées à des produits d’assurance vie multi-supports ?
En cas de réponse positive, veuillez nous indiquer le % de chiffre d’affaires concerné : ……………………………..%



19. Préconisez-vous d’investir dans des montages dits « Girardin Industriel » ?



20. Préconisez-vous d’investir dans le marché des œuvres d’art ?



21. Pratiquez-vous le conseil et/ou le démarchage financier en ingénierie financière (montage et/ou

démembrement de structures juridiques pour des clients dans le but de faire des placements) ?



22. Avez-vous une clientèle dont le patrimoine est supérieur à 1 000 000 € ?

23. Procédez-vous systématiquement par écrit à :


  • Une analyse de la situation financière de vos clients ?




  • Une proposition motivée présentant les solutions les plus adaptées à la demande du client ?


3ème PARTIE – INTERMEDIAIRE EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT ET/OU DEMARCHEUR BANCAIRE

A compléter si vous souhaitez une étude pour cette/ces activité(s)



24. Veuillez compléter le tableau suivant :


Qualité de l’entreprise

Répartition en % du CA

Nom des principaux établissements de crédit

Courtier en Banque







Mandataire d’Etablissements de crédit / de paiement







Mandataire d’I.O.B.S.P









25. Quel(s) type(s) de crédit(s) bancaire(s) proposez-vous ? .............................................................................................................................................................



26. Proposez-vous le rachat de crédit ?

En cas de réponse positive, veuillez nous indiquer le % de chiffre d’affaires concerné: …………………..%



27. Proposez-vous le crédit revolving ?
En cas de réponse positive, veuillez nous indiquer le % de chiffre d’affaires concerné: …………………..%



28. Souhaitez-vous une étude pour une Garantie Financière pour votre activité d’Intermédiation

en Opérations de Banque et Services de Paiement ?
Attention : la souscription d’une garantie financière est obligatoire si des fonds vous sont confiés en tant que mandataire des parties à une opération de banque ou à un service de paiement
En cas de réponse positive, veuillez nous préciser :

group 233


Des fonds vous sont-ils confiés en qualité de mandataire des parties à une opération de banque ou à un

service de paiement en vue d’être reversés aux établissements de crédit avec lesquels vous travaillez ?




Si oui, encaissez-vous directement ces fonds (chèques à votre ordre, espèces…) ? 


4ème PARTIE – INTERMEDIAIRE EN TRANSACTION IMMOBILIERE

A compléter si vous souhaitez une étude pour cette activité



29. Indiquez en % la répartition de votre chiffre d’affaires par type de valeurs immobilières :


Types de valeurs immobilières

France

Scellier/Duflot

 

Girardin Immobilier

 

Malraux / LMP / LMNP

 

Demessine / ZRR

 

Placements immobiliers non défiscalisants

 

Autres produits de défiscalisation immobilière

 

TOTAL

100%





30. Souhaitez-vous une étude pour une Garantie Financière pour l’activité de

Transaction Immobilière ?
Rappel : La souscription d’une garantie financière est obligatoire dans le cadre de votre activité de Transaction Immobilière si vous recevez ou détenez directement ou indirectement des fonds de tiers en dehors de votre rémunération ou commission.
En cas de réponse positive, veuillez nous préciser :




Recevez-vous ou détenez-vous des fonds, (autre que votre rémunération ou commission) dans le cadre de

votre activité de Transaction Immobilière ?




Dans l’affirmative, encaissez-vous directement des fonds (chèques à votre ordre, espèces…) destinés à être

reversés à des tiers dans le cadre d’opérations de transaction immobilière ?


Demande d’assurance RC Professionnelle




31. Dans le cadre de votre demande d’assurance RC Professionnelle, veuillez nous indiquer le(s) montant(s) de couverture(s) souhaité(s).
A défaut, les minima suivants vous seront proposés :
- Intermédiaire d’Assurances (mini 1 500 000 € par sinistre, 2 000 000 € par année d’assurance) : ………………………………………………..…………….€
- Conseil en Investissement Financier (mini 300 000 € par sinistre, 600 000 € par année d’assurance) : …………………………………………………..……€
- Démarcheur financier (mini 300 000 € par sinistre, 600 000 € par année d’assurance) : …………………………………………………………………..…..…..€
- Démarcheur bancaire (mini 150 000 € par sinistre, 300 000 € par année d’assurance) : …………………………………………………………..…………..…..€

- Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement (mini 500 000 € par sinistre, 800 000 € par année d’assurance) : ……...…….……...…...€
- Intermédiaire en Transaction Immobilière (mini 150 000 €) : …………………………………………………………………….…………………..………......….....€
32. Veuillez nous indiquer la franchise souhaitée (mini 3 000 €) : …………………………...………………………………………………………………..…....€
33. Date d’effet souhaitée du contrat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pièces à fournir





  • Curriculum Vitae du gérant (et co-gérant),

  • Copie des justificatifs de capacité professionnelle (livret de stage, attestation de fonction, diplôme(s)…),

  • Extrait K BIS,

  • Copie des attestations de Garantie RC Professionnelle et Garantie Financière (si la garantie est demandée) émanant de votre assureur actuel (excepté pour les entreprises en création).




Je soussigné, déclare :

  • être autorisé à compléter le présent questionnaire pour le compte de l’ensemble des personnes souhaitant être assurées ;

  • que mes réponses sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et que je n’ai pas caché de circonstances quelconques qui auraient dû être communiquées à la Compagnie.



Nom de la personne ayant la qualité pour engager « l’entreprise » : ……………………………………………………………………………….……………
Fait à …………………………..…………… Le ………………………….………. Signature :


A retourner à : QBE Insurance (Europe) Ltd - Département RC – Cœur Défense - Tour A – 110 Esplanade du Général de Gaulle.

92931 LA DEFENSE Cedex

www.qbeeurope.com/france
Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte par le Proposant de circonstances du risque connues de lui, entraîne l’application suivant le cas, des sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.

Le présent questionnaire est la base servant à la souscription du ou des contrat(s) et sera réputé faire partie intégrante du futur contrat d’assurance et des éventuelles Garanties Financières.

LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES : L’assuré peut demander communication et rectification de toute information le concernant et figurant sur tout fichier à l’usage des sociétés, de leurs mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels. Ce droit prévu par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 peut être exercé en prenant contact avec QBE Insurance (Europe) Ltd, Cœur Défense Tour A – 110 Esplanade du Général de Gaulle. 92931 LADEFENSE Cedex..


similaire:

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconNote du professeur balfour stewart 122 appendice c 124 eusapia paladino...
«l’assurance des choses espérées», sans avoir besoin de la preuve de l’invisible que ce livre donnera peut être à quelques âmes affligées,...

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconProfessionnels : proposition pour assurance de la responsabilité...

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconRemise des clefs des 4 Avec contrat de location et assurance classe a à signer

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconInstructions générales aux Candidats (igc) 3
«Conseils aux utilisateurs», explique les motifs de certaines clauses et fournit des conseils à l’intention des autorités contractantes...

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconAvantages de la Software Assurance. L’Annexe 1

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconAvantages de la Software Assurance. L’Annexe 1

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconAvantages de l’Assurance-logiciels. L’Annexe 1

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconEntrepôt de données pour l'Assurance Maladie

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconMémoire de Recherche Appliquée
«Les conseils qui valent de l’or rapportent rarement de l’argent»1, mais ces conseils m’ont enrichi sans commune mesure

Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise» iconVincent coulonnier
«Fiabilisation de l’exploitation gan assurance» avec pour étude l’analyse de l’exploitation de cics et mq en vue d’amélioration et...








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
ar.21-bal.com