B diagnostic positif d’amylose








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D- Conduite étiologique


Elle est conditionnée par le contexte dans lequel survient l’hémolyse, ses caractéristiques cliniques et les résultats de l’étude immuno-hématologique : TCD et titrage des agglutinines froides dans un contexte évocateur.

1. Une AHAI avec TCD positif de type IgG ou C3d ou IgG + C3d devra faire rechercher une maladie auto-immune systémique, une hémopathie lymphoïde [11], un déficit immunitaire ou un cancer associé.

Les examens complémentaires suivants seront réalisés :

- Etude des frottis sanguins.

- Phénotypage des lymphocytes B sanguins s’il existe une hyperlymphocytose > 4 G/L, à la recherche d’un syndrome lymphoprolifératif associé.

- Electrophorèse (EP) des protides sériques à la recherche d’une hypogammaglobulinémie (déficit immunitaire humoral) ou d’une hypergammaglobulinémie polyclonale (lymphome T, maladie systémique)

- Recherche d’anticorps anti-nucléaires, anti-ADN, anti-phospholipides, d’un facteur rhumatoïde dans l’hypothèse d’une maladie autoimmune systémique (lupus, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjögren, syndrome d’Evans…) associée.

- Radiographie de thorax et échographie abdominale voire scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) à la recherche d’adénopathies, d’une hépato-splénomégalie et, éventuellement, d’une tumeur de l’ovaire ou d’un thymome.

- Biopsie ostéomédullaire plutôt que myélogramme, si le phénotypage sanguin est non contributif, à la recherche d’une infiltration lymphocytaire de la moelle osseuse.

  1. Chez l’adulte, une hémolyse déclenchée par le froid avec TCD positif de type complément et acrosyndrome oriente vers une maladie des agglutinines froides et conduira à rechercher une hémopathie lymphoïde avec IgM monoclonale (étude des frottis sanguins, EP et immunofixation des protides sériques, phénotypage des lymphocytes sanguins et/ou étude de la moelle osseuse, radiographie de thorax et échographie abdominale voire scanner TAP).

  2. Chez l’adulte jeune, l’AHAI associée à des agglutinines froides évoquera une infection à mycoplasme, une mononucléose infectieuse ou une infection virale rhinopharyngée. Chez l’enfant, on évoque également une hémoglobinurie paroxystique a frigore et les sérologies virales CMV, EBV, HCV, HIV et vis-à-vis du mycoplasme devront être réalisées.

  3. Les AHAI liées à la prise d’un médicament correspondent à différentes modalités physiopathologiques. On distingue très schématiquement celles qui sont liées à d’authentiques auto-anticorps provoqués par le médicament de celles plutôt dénommées anémies hémolytiques immuno-allergiques, où la fixation de l’anticorps nécessite la présence du médicament [12] (Tableaux I et II).


E - Traitement et évaluation des réponses thérapeutiques


L’attitude thérapeutique doit être envisagée différemment selon le contexte clinique (AHAI isolée, associée à un syndrome lymphoprolifératif, à une maladie systémique ou à un médicament) et les caractéristiques de l’anticorps (auto-anticorps réagissant à chaud, agglutinines froides) [13, 14]. Le traitement de la maladie associée n’entraîne pas obligatoirement la disparition de l’AHAI.

Le traitement symptomatique est fonction de la tolérance clinique du syndrome anémique et des antécédents cardiovasculaires. Des signes d'hypoxie cérébrale ou d'angor fonctionnel doivent faire envisager des transfusions [15]. L’utilisation de concentrés érythrocytaires compatibilisés sur un phénotype étendu est indiquée, cependant les tests nécessaires pourront être difficiles à réaliser du fait de l’auto-anticorps. La présence d’un éventuel allo-anticorps devra être recherchée et devra impérativement être prise en compte lors des transfusions. L’oxygénothérapie nasale fait également partie du traitement symptomatique

1. Traitement des AHAI avec auto-anticorps réagissant à chaud


a) La corticothérapie (prednisone) à la posologie de 1 à 2 mg/kg est le traitement de première ligne. L’utilisation de bolus de corticoïdes (méthyprednisolone : 15 mg/kg/j pendant deux jours) permet parfois l’amélioration des formes graves avec anémie sévère mais n’a pas été évaluée dans des études cliniques prospectives [16].

La corticothérapie entraîne une réponse dans 80% des cas en 3 semaines. Une réponse complète (RC) est définie par un taux d’hémoglobine supérieur à 12g/100 ml et un TCD négatif. Une réponse partielle (RP) est définie par un taux d’hémoglobine supérieur à 12 g/100 ml sans signe d’hémolyse mais avec un TCD qui reste positif. La corticothérapie doit être maintenue pendant une durée d’au moins 6 mois. Dès la réascension du chiffre d’hémoglobine, qui s’amorce d’ordinaire entre 1 et 2 semaines après le début du traitement, la corticothérapie peut être diminuée progressivement par paliers successifs de 10 mg tous les 10 à 15 jours jusqu’à 30 mg/j. Après normalisation du chiffre d’hémoglobine et des paramètres d’hémolyse, la corticothérapie est diminuée d’environ 5 mg tous les 2 semaines jusqu’à 15 mg/j puis arrêtée progressivement sur une durée d’au moins deux mois. La négativation du TCD peut être très tardive. La corticodépendance est observée dans 40% des cas et dans 15 à 20% des cas le sevrage et/ou la diminution de la corticothérapie en dessous de 10 à 15 mg/j de prednisone à partir du sixième mois restent impossibles.

Bien entendu, une supplémentation vitaminique en acide folique (5mg/j) et un traitement symptomatique accompagnant la corticothérapie prolongée doivent être associés (régime peu salé, peu sucré, bisphosphonate, supplémentation calcique et vitamine D). Un traitement prophylactique de la pneumocystose par Bactrim® est conseillé.

      1. La splénectomie est envisagée en cas d’échec de la corticothérapie (corticorésistance) ou en cas de corticodépendance. Une RC est obtenue dans 50 à 75% des cas si l’AHAI est idiopathique. La splénectomie doit être précédée dans les 15 jours par une vaccination anti-pneumococcique et anti-haemophilus et doit être suivie d’une pénicillinothérapie prophylactique.

      2. Le danazol à la dose de 600 mg/j peut permettre de diminuer la posologie de la corticothérapie et éventuellement en favoriser le sevrage en cas de corticodépendance.

      3. Les anticorps anti-CD20 (rituximab)

L’utilisation du rituximab (375 mg/m2, 4 doses à 1 semaine d’intervalle) dans les AHAI est récente et surtout rapportée chez l’enfant dans les formes réfractaires [17]. Ce traitement permet d’obtenir des rémissions complètes de l’AHAI même si la durée de rémission est variable. L’intérêt du rituximab est l’absence de cytopénie et le moindre risque infectieux.

Une étude récente chez l’adulte suggère que le rituximab à la même posologie peut avoir un intérêt en cas de corticorésistance ou dépendance et qu’il existe des réticences ou une contre-indication à la splénectomie, avec un taux de réponse de 93% et une réponse durable dans 72% des cas avec un recul médian de plus de 20 mois [18]. De nombreuses autres études suggèrent également l’intérêt du rituximab comme alternative à la splénectomie ou comme traitement permettant de retarder celle-ci ou le recours aux immunosuppresseurs avec un taux de réponse supérieur à 50% et une durée de réponse supérieure à 2 ans [19].

De plus, en cas d’association de l’AHAI à une maladie autoimmune ou à une hémopathie lymphoïde B, le traitement de fond de la maladie peut également faire appel au rituximab en alternative à la splénectomie [6, 19]. En cas d’échec du rituximab devant une AHAI associé à une leucémie lymphoïde chronique, un traitement par l’anticorps monoclonal anti-CD52 (alemtuzumab) peut être discuté.

      1. Les immunosuppresseurs (azathioprine : 2 mg/kg/j, cyclophosphamide : 1,5 mg/kg/j, ciclosporine, mycophénolate mofetil) permettent d’obtenir 40 à 50% de réponses. La place des doses élevées de cyclophosphamide (50 mg/kg/j sur trois jours) dans les formes très graves et résistantes à la corticothérapie [20] n’est pas définie en raison de l’absence d’études cliniques prospectives.

      2. Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses à forte posologie n’ont pas fait l’objet d’études cliniques. L’efficacité rapportée dans la littérature semble faible (taux de réponse inférieur à 15 à 20%).

      3. Les échanges plasmatiques n’ont pas de place définie du fait de l’absence d’études comparatives.


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