Ministère des affaires sociales








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REPUBLIQUE FRANÇAISE

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Ministère des affaires sociales

et de la santé

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PROJET DE LOI
relatif à la santé
NOR : AFSX1418355L/Rose-1
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EXPOSÉ DES MOTIFS
Notre système de santé est un atout pour notre pays. Parce qu’il est encore largement centré sur la médecine curative, sa refondation est nécessaire pour relever les grands défis auxquels il est confronté : celui du vieillissement d’abord, auquel le Gouvernement entend répondre grâce au présent projet de loi et à celui relatif à l’adaptation de la société au vieillissement ; celui des maladies chroniques, qui touchent aujourd’hui près d’un Français sur quatre et engendrent des besoins nouveaux de coordination des professionnels , notamment de premier recours ; celui de l’innovation, au service de la qualité de la prise en charge, afin d’en conserver le caractère solidaire et universel.
C’est tout le sens de la stratégie nationale de santé, lancée par le Gouvernement en 2013 et qui trouve sa traduction dans le présent projet de loi, élaboré à l’issue de très nombreux débats en région. Reposant sur la mobilisation des acteurs du monde de la santé, elle leur offre le cadre stratégique qu’ils attendent.
Le projet de loi propose ainsi (I) de renforcer la prévention et la promotion de la santé, (II) de faciliter au quotidien le parcours de santé des Français, (III) d’innover pour garantir la pérennité du système de santé et (IV) de renforcer l’efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire. Enfin, il prévoit plusieurs mesures de simplification (V).
Article 1er : l’article introductif de la loi rénove profondément le cadre général de la politique de santé.
La nouvelle rédaction de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique pose le principe de la responsabilité de l’Etat dans la conduite de la politique de santé et annonce les finalités de la politique de santé. Sa première finalité est la réduction des risques qui menacent la santé et l’autonomie des personnes et la promotion de conditions de vie favorables à la santé dans tous les lieux de vie que sont le logement, l’école, le travail ou les transports. La deuxième finalité de la politique de santé est l’amélioration de l’état de santé de la population. C’est le développement des dispositifs de sécurité sanitaire, la coordination des politiques de prévention, de soin et médico-sociales, l’organisation de parcours cohérents de prise en charge pour les personnes malades ou en situation de perte d’autonomie qui doivent y concourir. La troisième finalité est la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et la garantie d’un accès effectif de la population à l’ensemble des services et des biens qui peuvent contribuer à leur bonne santé.
La politique de santé doit être menée de manière à garantir une réponse cohérente aux enjeux de santé, de dépendance ou de handicap, pour l’ensemble de la population et tout au long de la vie de chacun. Elle comprend la prise en charge des conséquences financières et sociales de la maladie en mobilisant le système de protection sociale, y compris les organismes de protection sociale complémentaire. Elle comprend également la surveillance de l’état de santé de la population, et l’ensemble des stratégies de promotion, prévention et de soins.
La poursuite de ces finalités obéit à deux principes d’action : la volonté de préserver le financement solidaire de notre système de santé ; celle de favoriser l’information de la population et la participation citoyenne dans l’élaboration et la conduite des politiques de santé.
La stratégie nationale de santé, instrument pluriannuel, détermine les principes directeurs, les composantes et les priorités de la politique de santé.
La nouvelle rédaction de l’article L. 1411-2 prévoit que la stratégie nationale de santé est adoptée après une consultation publique ; de même, elle fait l’objet de mesures de suivi et d’évaluation spécifiques, qui seront précisées par voie réglementaire.
Enfin l’article précise le rôle de la conférence nationale de santé et du haut conseil de la santé publique dans la stratégie nationale de santé.
TITRE Ier - RENFORCER LA PREVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTE
Le présent titre a pour objet de définir la promotion de la santé comme une composante à part entière de la politique de santé. Pour promouvoir l’équité des chances en santé, il s’agit d’offrir aux Français les conditions de la meilleure santé possible, en commençant par la jeunesse.
Le niveau des revenus, la position dans la société, le degré d’éducation, la profession et les conditions de travail, l’accès aux services de santé et les conditions environnementales de vie contribuent largement à l’état de santé d’une personne. Les inégalités en matière de santé sont parmi les plus inacceptables, placées par les Français loin devant les inégalités de revenus ou d’accès à l’emploi. Les outils qui permettent de les combattre, sont la promotion de la santé et la prévention.
Le présent titre qui porte sur la prévention et la promotion de la santé, comprend deux chapitres : le premier est dédié aux actions en faveur de la jeunesse, qui demande à être spécifiquement protégée, soutenue et valorisée dans son accès à des chances équitables en matière de bonne santé. Le second chapitre prend en compte la nécessité de promouvoir les capacités d’innovation des acteurs du champ de la promotion de la santé et de la prévention et de valoriser les outils innovants qui leur permettent d’aller à la rencontre des publics les plus fragiles ou les plus éloignés du système de santé.

Chapitre Ier : soutenir les jeunes pour l’égalité des chances en santé
Le renouvellement des cadres d’action en promotion de la santé passe en premier lieu par une intervention engagée auprès de la jeunesse, car en matière de santé, et particulièrement d’inégalités, tout se joue dès le plus jeune âge.
Article 2 : cet article s’intéresse à l’école, lieu essentiel de la promotion de la santé à destination des plus jeunes. Il vise ainsi à préciser que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire, organisées par le code de l’éducation et par le code rural et de la pêche maritime, sont conduites conformément aux orientations nationales de la politique de santé. Partant du constat que les inégalités de santé sont influencées par des facteurs multisectoriels, la promotion de la santé se développera ainsi pour tous les enfants et adolescents, quel que soit le lieu de leur scolarisation ou leur état de santé. Ces actions de promotion de la santé doivent débuter dès le plus jeune âge et s’échelonner tout au long de la vie scolaire, constituant ainsi un réel « parcours éducatif en santé ». Elles ont pour objectif de permettre à tous les enfants et adolescents « d’apprendre à prendre soin » de soi et des autres et d’éviter les conduites à risque.
Article 3 : l’article lève les restrictions existantes sur l’accès à la contraception d’urgence des élèves du second degré auprès de l’infirmerie scolaire. Les conditions actuelles, restreintes aux cas d’urgence et de détresse caractérisés, en l’absence d’accès à un médecin, une sage-femme ou un centre de planification ou d’éducation familiale, apparaissent à l’usage trop restrictives et sont de nature à retarder l’accès à ce type de contraception, alors même que son efficacité pour prévenir une grossesse non désirée est liée à la rapidité de la prise du médicament.
Article 4 : l’article vise à renforcer les moyens de lutter contre les nouvelles pratiques de la jeunesse en matière d’alcoolisation massive, connues sous le nom de beuverie express.
L’alcool est la deuxième cause de mortalité évitable en France. Alors qu’une baisse régulière de la quantité moyenne d’alcool consommée est constatée depuis de nombreuses années, les usages à risque et les ivresses sont en hausse, notamment chez les jeunes : à dix sept ans, un jeune sur trois déclare avoir été ivre au moins trois fois dans l’année.
La législation française apparaît aujourd’hui inadaptée pour répondre aux incitations à l’ivresse, qui se traduisent par le développement des jeux à boire, notamment sous forme de jeux de société ou sur internet. De plus, les épisodes de bizutage en milieu universitaire peuvent se traduire par des provocations à l’ivresse.
La pratique de l’alcoolisation ponctuelle intensive qui se développe nécessite donc de renforcer notre législation pour mieux protéger les jeunes, qu’ils soient étudiants ou mineurs. En effet, la provocation à la consommation excessive d’alcool n’est pour l’instant réprimée que lorsque cette consommation est également habituelle et qu’elle concerne les mineurs. Il est donc proposé de compléter les infractions sur le bizutage d’une infraction spécifique pour l’incitation à la beuverie express, et de créer une infraction générale sur la provocation à la consommation excessive d’alcool, concernant à la fois les majeurs et les mineurs, avec une majoration de peine pour les mineurs.
Article 5 : cet article prévoit d’agir sur le sujet de l’information nutritionnelle en tant qu’outil de réduction des inégalités sociales de santé publique.
L’exposition au risque de surpoids et d’obésité est étroitement corrélée au gradient social. Aujourd’hui, en classe de CM2, les enfants d’ouvriers sont dix fois plus victimes d’obésité que les enfants de cadres. Pour réduire les inégalités sociales en matière d’accès à une alimentation équilibrée, il est nécessaire que l’information nutritionnelle puisse devenir pour tous un élément du choix alimentaire au même titre que le prix, la marque, la présentation et aider chacun dans ses choix pour sa santé.
Est ainsi posé le principe, dans le code de la santé publique, d’une information nutritionnelle volontaire, synthétique, simple, accessible par tous. Celle-ci pourra être fondée sur des recommandations dont les modalités d’établissement sont renvoyées à un décret d’application. Ces recommandations devront se fonder sur une analyse scientifique. C’est pourquoi, il est prévu qu’elles seront établies après avis de l’Anses. Cette information nutritionnelle synthétique pourra être utilisée pour le développement d’une pédagogie efficace afin de former, dans le cadre scolaire ou périscolaire, les enfants consommateurs, et pour un affichage visuel, volontaire, simple à comprendre par tous, applicable sur une base complémentaire à celui déjà mis en œuvre en application de la règlementation européenne.
Chapitre II - Soutenir et valoriser les initiatives des acteurs pour faciliter l’accès de chacun à la prévention et la promotion de la santé
Engager une politique de prévention résolue, c’est aussi agir en faveur de ceux qui sont le plus éloignés des soins. Pour cela, la loi se fixe pour objectif de favoriser les stratégies et outils innovants, qui permettent aux acteurs de la prévention et de la promotion de la santé d’aller vers tous les publics.
Ainsi, pour faciliter l’accès au dépistage des personnes les plus exposées, la pratique des tests rapides d’orientation diagnostique sera développée. De même, l’héritage précieux que constitue la mobilisation historique de notre pays, dès les premiers temps du Sida, dans la politique de réduction des risques, doit être reconnu et prolongé notamment au travers de son développement en milieu carcéral. Dans les prisons françaises, la prévalence du VIH est de 2 % : c’est dix fois celle de la population générale. La prévalence du VHC de 4,8 %, soit six fois celle la population générale. Il est donc urgent d’agir. En parallèle, il convient de donner une base légale à l’expérimentation de salles de consommation à moindre risque.
Article 6 : cet article a pour objet de conforter la pratique des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) pour le dépistage de maladies infectieuses transmissibles par des professionnels de santé ou par du personnel relevant de structures de prévention ou associatives, ayant reçu une formation adaptée. Ces tests rapides donnent un résultat en moins d’une demi heure et ils offrent, par leur simplicité et souplesse d’utilisation, la possibilité d’aller à la rencontre des populations concernées.
Le VIH est le domaine précurseur où s’est mis en place le dépistage par TROD suivant les recommandations du conseil national du Sida (CNS) et de la Haute autorité de santé (HAS) en faveur d’une banalisation de la proposition de dépistage du VIH, requise par le contexte épidémiologique actuel. L’élargissement de l’utilisation des TROD de l’infection par le VIH aux professionnels de santé et à des intervenants associatifs doit être ainsi consolidé.
En raison des évolutions techniques prévues à court et moyen termes en matière de TROD pour les hépatites virales B et C et les infections sexuellement transmissibles (IST), l’article prévoit la possibilité d’un recours aux TROD pour le dépistage de l’ensemble des maladies infectieuses transmissibles.
Ces tests seront effectués par des professionnels de santé ou par du personnel intervenant au sein de structures de prévention telles que les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST), les associations habilitées, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction de risques pour usagers de drogues (CAARUD), et les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).
Article 7 : la mise en évidence, chez les usagers de drogue par voie injectable, d’une prévalence élevée du VIH, dès le début des années 1980, puis du virus de l’hépatite C (VHC), dans les années 1990, ainsi que d’une mortalité élevée par overdose, a rendu nécessaire la politique de réduction des risques (RDR). Cette politique publique constitue l’un des succès les plus marquants pour la santé publique dans notre pays. La proportion d’usagers de drogues contaminés par le VIH est ainsi passée de 30 % dans les années 1990 à 10 % en 2011, et ils ne représentent plus que 1 % des diagnostics de séropositivité.
L’injection continue néanmoins de jouer un rôle essentiel dans la transmission de maladies infectieuses véhiculées par le sang, telles que le VIH/SIDA et, surtout, l’hépatite C.
C’est pourquoi il convient de donner un nouvel élan à la politique de RDR, qui doit par définition continuellement s’adapter pour faire face aux évolutions des publics consommateurs, des produits consommés et des modes de consommation. La présente disposition entend lui conférer un cadre législatif afin de sécuriser juridiquement les actions menées auprès des usagers de drogues, autoriser le nécessaire développement de stratégies d’action innovantes, en tenant compte des dispositions de la loi pénale et pour ce qui concerne les actions de réduction des risques en détention, des contraintes spécifiques du milieu carcéral .
Article 8 : des salles de consommation à moindre risque existent anciennement chez nos voisins européens (Allemagne, Luxembourg, Espagne, Suisse) et leur bilan est positif pour protéger les usagers de drogues par voie intraveineuse des risques sanitaires de l’injection, comme l’a souligné une expertise indépendante de l’institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). La présente disposition prévoit donc l’expérimentation de salles de consommation à moindre risque (SCMR) pour une durée de six ans et en détermine le cadre. Les objectifs de ces SCMR sont d’éviter les complications sanitaires liées à la prise de substances psycho-actives, de promouvoir l’hygiène de la consommation, d’inciter les usagers de drogues à s’orienter vers des modes de consommation à moindre risque et de les mener vers un processus de substitution ou de sevrage. Elles s’adressent notamment à des publics vulnérables, amenés à consommer des drogues dans un cadre précaire qui ne permet pas la mise en œuvre de mesures de réduction des risques. Ces salles doivent permettre également de réduire les nuisances dans l’espace public. Cela concerne en particulier la présence de matériel d’injection utilisé qui peut être source de contaminations accidentelles.
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