Demarche analytique et decision therapeutique








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EXAMEN- ANALYSE- BILANS- BESOINS

DEMARCHE ANALYTIQUE ET DECISION THERAPEUTIQUE


Introduction : les objectifs de la prothèse





  1. Remplacer les dents absentes

  2. Restaurer les dents délabrées

  3. Restaurer la fonction

  4. Restaurer l’esthétique

  5. Assurer la contention



1. Remplacer les dents absentes





    • immédiatement après la perte pour éviter alvéolyse et extrusion

    • faire systématiquement un croquis : exemple


dent délabrée
21 22 23 24 25 26

dent manquante


Si on veut remplacer la 23, il y a plusieurs possibilités :


    • Prothèse amovible




    • Bridge : c’est dommage car la 24 est intègre. On pourrait faire un ancrage partiel mais c’est très difficile à réaliser, inesthétique et peu résistant. Il faut se demander si la 22 et la 24 sont suffisamment solides pour supporter la fonction importante de la 23. Dans le cas contraire, il faut relier à la 21 et à la 25.




    • Implants : mieux, à faire quand c’est possible


Si la 24 était délabrée, on choisirait forcément un bridge !

On ne doit pas oublier que nous ne sommes pas des prestataires de services mais des thérapeutes. On doit donc toujours faire au plus juste.

2. Restaurer les dents délabrées





    • dès qu’il y a un volume coronaire manquant, la dent risque de casser : coiffe à long terme

    • éviter d’attendre trop longtemps pour une restauration prothétique

    • mais les prothèses vieillissent mal parce qu’elles ne vieillissent pas en concordance avec la bouche de la personne !! De se fait, il y a des « accidents » de prothèses :elles peuvent casser (surtout en céramique = verre)



    • on peut faire de la prothèse sur dent vitale : au contraire, c’est beaucoup mieux

 céramique sur nickel chrome : moins cher mais bcp moins esthétique

céramique sur or : c’est bcp mieux

3. Restaurer la fonction


- c’est l’objectif principal

- il faut d’abord traiter l’occlusion ensuite on fait la prothèse

Remarques : parfois, il faut tout refaire :chirurgie maxillo-faciale, ODF…., alors que la patient vient juste pour une couronne. On peut lui faire sa couronne directement mais toujours lui expliquer qu’il vaudrait mieux tout refaire : ça dure quand même 2 à 5 ans donc à réfléchir !!!!!!
Si on reprends le schéma précédent, on imagine que la 24 est en inocclusion, en version, en inversé d’articuler ou en extrusion :

    • traitement orthodontique

    • préparation : précautions (irrigation, eugénol ou hydroxyde de calcium)



4. Restaurer l’esthétique


L’hygiène est essentielle :il faut être très exigent avec ses patients pour la réussite du traitement. En France, il y a peu de prévention hygiénique : ce n’est pas dans les mœurs !!

5. Assurer la contention


 pour prévenir une mobilité éventuelle

 pour neutraliser et répartir les forces

    • on peut faire des contentions quand la mobilité physiologique de la dent est augmentée car il y a une diminution d’os .

    • c’est une thérapeutique occlusale et non parodontale

    • on ne fait jamais de prothèse sur une dent mobile


Examen-Analyse-Bilans-Besoins

L’analyse du cas représente 90% de la pratique
L’objectif prothétique majeur est la réhabilitation occluso-fonctionnelle( soit la réhabilitation de toutes les fonctions)
Face à un cas on doit se poser certaines questions :


  • quelle est l’occlusion de mon patient ? est il en normocclusion ? En dehors de la zone à reconstruire, le patient est il en normocclusion ?

Sinon en quoi n’est il pas en normocclusion ? Comment la rétablir ?

  • si l‘écart est trop important entre la normocclusion et l’occlusion du patient, dois je intervenir pour la rétablir avant de réaliser la prothèse ? Ou alors peut-on le laisser ainsi ?

  • Le but du thérapeute est de recréer, dans son esprit, les 2 arcades du patient afin que celles-ci soient fonctionnelles. Il s’agit de «  l’acte intellectuel » en prothèse.

  • si l’occlusion est désastreuse, il est essentiel d’informer le patient sur la complexité du cas et que différentes interventions seront possibles en chirurgie, en ODF.

Réaliser un traitement prothétique avec une malocclusion revient à fixer cette malocclusion et donc faire une prothèse pathogène. Le patient est informé, on le met face à ses responsabilités et le choix lui revient.

  • Certaines malocclusions sont dites « équilibrées » : le patient s’est adapté et ne développe pas de signes de pathologie ( mais il pourra en développer).Il existe des facteurs déclenchant ces signes de pathologie : un grand bâillement, un accident de la voie publique avec coup du lapin, position anormale lors du sommeil, un coup violent, une intervention chirurgicale, un stress émotionnel.

Faut il soigner cette malocclusion équilibrée ou pas ? On peut changer son équilibre mais il faut être sûr de ce que l’on fait.


  • Quelle occlusion apporter ?

Quand ? Comment apporter l’équilibration ?

  • la simulation prospective : c'est-à-dire sur l’articulateur. On obtient la conception du projet prothétique puis on le transpose dans les conditions buccales grâce aux prothèses provisoires qui doivent être le reflet de la simulation.

La thérapeutique prothétique devrait essentiellement reposer sur la provisoire et la prothèse finale ne devrait intervenir qu’en dernier lieu.


  • la céraplastie prospective (en anglais : Wax up) : il s’agit de la mise en place de dent sculptée en cire sur l’arcade ou de dents du commerce.

  • Set up (simulation orthodontique) : Utilisé en ODF, les modèles sont sur un simulateur. On sectionne les dents sur les modèles et on monte la cire pour reproduire le traitement que l’on va faire sur le patient.


Les moyens ?

  • La P.A.P

  • La prothèse fixée

  • La prothèse totale

  • L’équilibration des modèles pour matérialiser le projet prothétique

  • La transposition en bouche du projet prothétique

  • L orthodontie

  • La chirurgie maxillo-faciale


RMQ : L’implant n’est pas une phase chirurgicale. Toutes les décisions doivent être prothétiques. On imagine une prothèse puis les moyens utilisés et l’implant est un de ces moyens. Implantologie=90% de prothèse et 10% de chirurgie.
Les conditions de la normocclusion


    • Définition : « normo » donc absence de troubles dysfonctionnels ( à traiter en 1er lors d’un traitement prothétique car la prothèse va fixer les dysfonctions)

On recherche de quel type de dysfonctionnement il s’agit :

  • musculaire (réversible) : on pose une orthèse ( gouttière) de myorésolution qui met le patient en relation centrée avec un bon guidage, ses muscles vont se déspasmer. Il perd ses mauvaises habitudes musculaires.

  • Intra-articulaire : on recentre les condyles, on rétablit une occlusion sans aggraver et en gênant le moins possible le patient.




    • Stabilité occlusale et contacts uniformément répartis (d’intensité égale) : rapport de classe I ou une dent / 2 dents. Il ne doit pas y avoir de zones d’inocclusion( toutes les situations de béances doivent être éliminées).




    • Proglissement inexistant ou de faible amplitude et sans latéro-déviation( pas de mouvements entre les contacts prématurés). L’ OIM a plus de contacts que l’occlusion habituelle car ici on force moins. Dans une équilibration on voit atteindre une stabilité occlusale en ORC sans proglissement et sans contacts prématurés. La limite acceptable de latéro déviation est de 0.3mm.

    • La désocclusion post immédiate, en propulsion comme en latéralité droite et gauche.

La normalité veut que cette désocclusion doit se faire latéral par rapport à la fonction canine et les 6 dents du bloc incisivo-canin mandibulaire en propulsion avec les 2 incisives et canines maxillaire.

La fonction de groupe représente les interférences du coté travaillant. Quand on a une fonction de groupe, il faut la limiter car plus il y a des dents qui interviennent plus il y a de l’activité musculaire.
RMQ : la fonction de groupe partielle est la plus dramatique, elle comprend une canine, une molaire mais pas les prémolaires.


  • Exception : L’occlusion balancée de la PAT( = non-sens sur le plan fonctionnel)

Principe : quand il y a un contact d’un coté, il faut un contact en face.


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