Adresse du siège social Adresse des succursales








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RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR FABRICANTS DE PRODUITS ET FOURNISSEURS
1. Nom du proposant

2. Adresse du siège social

Adresse des succursales
Date de fondation Jour Mois Année
Téléphone # Télécopieur #
Site web: ______
3. Nom des firmes antérieures Date de fondation. Fermeture
a)

b)


  1. Noms des autres partis devant être inclus:


Nom Intérêt d’équité du requérant principal Raison de l’inclusion*





* ex.. Filiale / contrôle de gestion / partenaire de coentreprise, etc.
5. Date de fondation de la société
6. i) Y a-t-il eu une changement par voie de fusion, de prise de contrôle ou du changement de nom a eu lieu dans les 10 dernières années? Oui  Non 
Si oui, donner tous les détails avec les dates pertinentes:

ii) Est-ce que la société est financièrement associée à toute autre entreprise, autre que dans la réponse à la question 6.i ci-dessus Oui  Non 
Si oui, donner tous les détails avec les dates pertinentes:




  1. Indiquer pour la compagnie:

Canada U.S.A. Autre Total


  1. ventes totales de la

dernière année fiscale
ii) ventes totales de la

présente année fiscale
iii) ventes estimées de la

prochaine année fiscale


  1. date de fin de l’année financière



  1. Fournir une description générale des activités de l’entreprise et joindre la dernière copie de vos des états financiers:









  1. Fournir la ventilation du chiffre d’affaire de la société pour le dernier exercice financier :




  1. Ventes où l'entreprise conçoit, fabrique et fournit le produit :




  1. Ventes de produits conçus et fabriqués par d’autres où:


a) la société offre des conseils en relation avec le produit
b) la société ne donne pas de conseils en relation avec le produit
iii) Frais de conseils professionnels de consultation ou des services
iv) autres ventes
Total

v) Si des ventes ont été déclarés dans 9.iv question, décrire les activités ci-dessous :






10. i) Si des frais ont été déclarés à la 9.iii question, indiquer où les conseils professionnels, de conception ou de service est fourni :
Service professionnel Nombre de dirigeants Frais de consultation ou commissions

& employés dernière année fiscale présente année fiscale
Architecture
Gestionnaire de construction
Gestion de la construction
Technologie de l’information
Ingénérie
Assurance
Légal
Médecine et santé
Gestion de projet
Gestion immobilière
Arpentage
Expédition / Transfert
Autre (spécifier)
Autre (spécifier)


  1. Pour chaque professionnel dans le personnel, fournir les renseignements suivants :


Professionnel Université Diplome Année Province où il lui

(Joindre de C.V.) fréquntée est permis d’oeuvrer




  1. Fournir une description générale de chacun des services professionnels indiqués ci-dessus :





11. Est-ce que la société offre des services de conception et d’éxécution pour des contrat de construction? Oui  Non 

Si Oui, fournir les ventes applicables :



  1. Est-ce que la société fabrique ou fournit des conseils, fait la conception ou offre des services pour ou en relation avec des prototypes ou des produits novateurs ? Oui  Non 


Si Oui, fournir les détails:


13. Fournir les informations suivantes concernant les cinq plus gros contrats, pertinentes à l'assurance proposée, des dernières années:
Type de contrat Territoire Ventes/Frais/Commission
i)
ii)
iii)
iv)
v)
14. i) Est-ce que les droits de recours sont maintenus contre les sous-traitants, consultants et fournisseurs ?

Oui  Non 

Si Non, fournir l’explication:




  1. Est-ce la société s'assure que tous les sous-traitants, consultants et fournisseurs de produits aient leur propre assurance responsabilité professionnelle ? Oui  Non 




  1. Est-ce que tous les dirigeants et employés offrant les services professionnels de :




  1. conseil, conception sont déclarés à la question 10.i, et,

  2. ceux qui font la conception, formulation ou spécifications de produits, sont adéquatement qualifiés ?

Oui  Non 
Si Non, fournir des renseignements concernant l'expérience de ces administrateurs et employés qui ne sont pas qualifiés par l'examen:



16. i) Fournir la liste des principaux pays (autres que les Etats-Unis) dans laquelle les produits sont exportés, et indiquer les ventes approximatives pour chaque pays:


ii) Est-ce que des produits exportés aux États-Unis? Oui  Non 
Si Oui, indiquer le type de produits exportés et les ventes applicables :


17. i) Est-ce la société appartient à une association ou organisme professionnel ? Oui  Non 
Si Oui, fournir les détails:



ii) Est-ce que la société a obtenu la certification ISO ou similaire ? Oui  Non 
Si Oui, fournir les détails:


18. Lorsque la société conçoit et fabrique ou fournit des produits, conseille, fait la conception ou offre des consultations à d'autres entreprises, faites-vous toujours:
i) remplir un contrat écrit avec le client avant que les produits, le design, les conseils ou des services de consultation soit fournis? Oui  Non 
ii) l’obtension de conseils juridiques avant que le contrat soit signé ? Oui  Non 

iii) exclure la responsabilité conséquentielle à une perte ? Oui  Non 

Si Non à une des questions, founir les détails :



ASSURANCE PRÉCÉDENTE



CONSULTER votre courtier si vous avez le moindre doute au sujet de l'information requise DANS CETTE RUBRIQUE



  1. Est-ce que la société maintient un assurance responsabilité civile générale de produit? Oui  Non 


Si Oui, indiquer si la police fournit une couverture pour des conseils professionnels et des services où les honoraires ou commissions:
i) sont gagnés et une tierce partie subit des blessures ou dommages : Oui  Non 
ii) ne sont pas gagnés et une tierce partie subit des blessures ou dommages : Oui  Non 
iii) ne sont pas gagnés et une tierce partie subit une perte financière sans blessure ni dommage : Oui  Non 

20. Le proposant détient-il présentement une Assurance de la Responsabilité Civile Professionnelle, erreurs et omissions? Oui  Non 


  1. SI oui, Indiquer le nom de l’assureur :     

  2. Indiquer si la couverture est sur la base d’événement ou de demande de réclamation présentée ? Base d’événement  Base réclamation présentée 


Si la couverture est en base de demande de réclamation présentée, quelle est la date rétroactive?     

iv) Quelle est la limite de couverture? $     

v) Quelle est la franchise? $     

vi) Est-ce que l’assureur vous a fourni les conditions de renouvellement? Oui Non
vii) Si non, fournir la raison:

21. Est-ce qu’un assureur a déjà :
i) décliné une poposition ou un renouvellement pour cette assurance ? Oui  Non 


  1. Imposé des termes spéciaux ou augmenté la prime autrement que par les standards du marché ?Oui  Non 



iii) résilié l’assurance ? Oui  Non 
Si Oui à une des questions, fournir :

HISTORIQUE DE RÉCLAMATIONS



CONSULTER votre courtier si vous avez le moindre doute au sujet de l'information requise DANS CETTE RUBRIQUE
22. i) Est-ce qu’une réclamation qui aurait été couverte par l'assurance proposée a été portée contre la société ou un de ses administrateurs ou ses employés au cours des 10 dernières années? Oui  Non 
Si Oui, fournir les détails, y compris le montant réclamé:


ii) La société a-t-elle été impliquée dans un différent ou un arbitrage concernant les honoraires professionnels, des conseils ou des services à d'autres au cours des 10 dernières années? Oui  Non 
Si Oui, fournir les détails :



23. Est-ce qu’un des dirigeants ou employés, après enquête, aurait un motif de soupçonner ou serait conscient de toutes circonstances qui pourraient donner lieu à une réclamation contre la société ou contre un des présents ou anciens dirigeants au cours des 10 dernières années ? Oui  Non 

Si Oui, fournir les détails, y compris les coûts potentiels :



24. Assurance:

LIMITES: 250 000/500 000 $  FRANCHISES: 2 500 $  500 000/1 000 000 $  5 000 $ 1 000 000/2 000 000 $  10 000 $  2 000 000/2 000 000 $  25 000 $ 

3 000 000/3 000 000 $  Autres

4 000 000/4 000 000 $ 

5 000 000/5 000 000 $ 

Autres

Le proposant a lu ce qui précède et accepte que le fait de remplir cette proposition n’engage ni l’assureur ni le courtier à lui offrir une assurance. Les modalités et conditions de la garantie sont énoncés dans la police sans faire référence aux modalités et conditions requis dans cette proposition ou autrement.
Le proposant déclare qu’il a entrepris les démarches raisonnables pour obtenir les informations nécessaires de chaque assuré potentiel pour ainsi remplir fidèlement la proposition et que cette proposition est complète et exacte au meilleur de sa connaissance et que tous les renseignements qui pourraient affecter son risque de responsabilité professionnelle ont été révélés. Il est entendu que cette proposition constitue la base du contrat si l’assureur accorde la garantie et si le proposant accepte la prime qui lui est exigée.
Il est de plus convenu que le proposant révélera immédiatement par écrit à l’assureur tout renseignement affectant la réponse à la question 22(i), 22(ii) ou 23 et qui a été porté à son attention entre la date à laquelle cette proposition d’assurance a été remplie et la date d’entrée en vigueur de l’assurance.
Nom de la firme


Signature Titre Date

JOINDRE UNE COPIE Des derniers états financiers

HISTORIQUE DE RÉCLAMATIONS

Nom du proposant: Date:


Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:




Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:




Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:





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