Essaires pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées








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Le modèle PATHOS
Le modèle PATHOS évalue à partir des situations cliniques observées les soins médico-techniques nécessaires pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile.
Outil de « coupe transversale », il donne la « photographie » d’une population à un moment donné, dans un objectif de comparaison de services, de structures ou de populations.


Généralités

Le modèle consiste à identifier sur un thésaurus de 50 états pathologiques, tous ceux dont souffre la personne le jour de l’évaluation. Mais, l’état pathologique seul ne suffit pas pour indiquer les moyens à mobiliser pour sa prise en charge, il doit être caractérisé par son ambiance de soins nécessaires : son profil de soins ou profil de stratégie thérapeutique. Chaque état pathologique présenté sera donc qualifié par un des 12 profils de soins possibles indiquant la « gravité » de l’état pathologique.
A un état pathologique particulier ne correspond qu’un nombre limité de profils plausibles. Ainsi, 240 couples « état pathologique – profil » décrivent l’ensemble des situations pouvant être rencontrées en gériatrie.
In fine, le modèle mesure pour l’ensemble des couples état pathologique - profil présentés par une personne, les niveaux de soins nécessaires à sa prise en charge dans 8 postes de ressources représentant les huit « acteurs » des soins : médecin, psychiatre, infirmier, rééducation, psychothérapie, biologie, imagerie et pharmacie.
Ces huit indicateurs, calculés pour une population sur la base de niveaux moyens de soins nécessaires par personne, sont exprimés en points, correspondant à des unités différentes selon les postes de soins (rapportés à une valeur maximale 100).

Par soins nécessaires, on entend ce qui est incontournable : « soigner utile en est l’objectif, la persévérance raisonnable en est la philosophie, autant opposée à l’abandon coupable qu’à l’acharnement malsain… »


Le modèle PATHOS, permet donc d’évaluer les niveaux de soins nécessaires pour la prise en charge des pathologies dans une population à un moment donné. A domicile ou en établissement, il décrit la situation clinique des personnes et mesure un certain nombre d’indicateurs, données utilisables au niveau d’un individu ou d’un ensemble d’individus.


1/ Au niveau individuel

Comme le modèle AGGIR, il n’est qu’un des éléments de l’ensemble des informa-tions indispensables à la mise en place d’un plan d’aides et de soins personnalisé. En dehors de toute ambition épidémiologique, il constitue un bon instrument de des-cription synthétique de l’état de santé d’une personne âgée.


2/ Au niveau collectif

Comme AGGIR également, mais dans son champ spécifique des soins médicaux et techniques, c’est un excellent outil de comparaison de services ou de populations, démarche qui a guidé sa mise en place et qui permet :
D’apporter une aide dans l’analyse et la gestion des services, unités, ou toute autre structure, en caractérisant leur recrutement, en évaluant les besoins réels des populations prises en charge, en les comparant à une moyenne nationale pour les structures similaires, et en les confrontant aux moyens mobilisables.
De donner un éclairage particulièrement riche d’enseignements dans le cadre du financement des structures dans les champs sanitaire et médico-social, souvent hétérogènes et ne disposant pas tous de systèmes d’information médicalisés. Evaluant les soins nécessaires, il peut en outre être confronté aux systèmes existants mesurant les seuls soins dispensés.
De participer à la planification dans le domaine gérontologique en apportant un ensemble d’informations sur la typologie et la gravité des pathologies présen-tées par les personnes accueillies, ainsi que sur le fonctionnement des filières et des réseaux.

PATHOS est avant tout un outil analytique, mais depuis 1999, le Pathos Moyen Pondéré ou PMP (comparable au Gir Moyen Pondéré du modèle AGGIR) globalise les huit types de ressources à mobiliser en un indicateur unique.
L’algorithme de traitement des informations est complexe et impose l’utilisa-tion de l’informatique

En résumé, le modèle PATHOS comporte :
Un thésaurus de 50 états pathologiques

représentant 98% des situations cliniques rencontrées en Gériatrie

La description des états pathologiques est donnée plus loin, page 19




12 profils de stratégie thérapeutique ou profils de soins

chaque état pathologique repéré étant caractérisé par un profil et un seul


T1 Soins importants et multiples avec surveillance médicale quotidienne.

Pronostic vital en jeu au quotidien
T2 Equilibration et surveillance rapprochée

Surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24 h sur 24
P1 Soins de prise en charge psychiatrique lourde, état de crise
P2 Soins de prise en charge psychiatrique continue, soutien psychothérapique
R1 Rééducation fonctionnelle intensive, le plus souvent individuelle
R2 Rééducation fonctionnelle d’entretien, le plus souvent collective, ou allégée chez un patient ne pouvant supporter une rééducation intensive
CH Pansements « lourds » (opérés récents, plaies importantes, dermatose), mobilisant l’infirmière au moins vingt minutes tous les jours ou tous les deux jours
DG Soins induits par une pathologie « froide » non encore diagnostiquée
M1 Soins d’accompagnement psychologique et technique lourd,

soins palliatifs des mourants lucides
M2 Soins d’accompagnement induits par un état crépusculaire conduisant au décès à plus ou moins longue échéance. Soins de confort des mourants non lucides
S1 Surveillance épisodique programmée au long cours des affections chroniques stabilisées et de leurs traitements
S0 Absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie séquellaire, traitement inutile ou inefficace…)


La définition complète des profils est abrodé plus loin, page 12


8 postes de ressources

ou postes de soins médico-techniques nécessaires

1 Médecin gériatre (généraliste)

2 Médecin psychiatre

3 Soins infirmiers

4 Rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie…)

5 Psychothérapie ordonnancée

6 Biologie

7 Imagerie (actes en K et Z)

8 Pharmacie et petit matériel

Ces divers éléments permettent :



de prendre en compte la polypathologie en saisissant l’ensemble des états patholo-giques présentés par une population de personnes âgées,
de caractériser les états pathologiques par un profl de soins déterminant les ressour-ces à mobiliser en soins nécessaires médicaux et techniques,
de déterminer un indicateur par ressource mobilisée dans chacun des huit secteurs de soins concernés.
Remarque : Un poste est absent de PATHOS, l’assistante sociale
- La complexité sociale est variable pour chaque personne âgée
- Pour ce poste étroitement lié à la personne, il n’existe pas de référentiel de moyens requis, toute modélisation est impossible.
- Chaque équipe effectue un travail social dépendant de ses moyens et de sa bonne volonté, tous les membres de l’équipe y contribuant sans que soient précisées les «  bonnes pratiques et leurs limites ».
- Les interventions sociales sont secondaires à la fois à la perte d’autonomie et aux patho-logies. L'évaluation de ce poste très important ne peut donc pas être effectuée dans PATHOS, outil spécifique des états pathologiques et des profils de soins nécessaires.


L’outil SOCIOS constitue une approche de l’évaluation de la complexité sociale


Fonctionnement de PATHOS :

Le médecin évaluateur a pour seule tâche de repérer les différents états patholo-giques du patient et de caractériser chaque état pathologique identifié par son profil de stratégie thérapeutique.

Exemple :
Madame X, 82 ans, a présenté un AVC avec hémiplégie droite flasque sans aphasie il y a 15 jours, elle n'a toujours pas récupéré. Le jour de l’évaluation, elle présente des troubles de la vigilance, des troubles de la déglutition pour lesquels elle doit être aspirée. Elle est sous oxygénothéraphie , perfusée afin d'équilibrer son ionogramme. Cet accident vasculaire est en rapport avec une arythmie complète par fibrillation auriculaire traitée par héparine calcique deux fois par jour. Elle présente une escarre sacrée stade 3 avec pansements tous les deux jours.

Cet exemple sera codé :
 Accident vasculaire cérébral, profil T1 (si le pronostic vital est en jeu lors de la coupe) ou profil T2 (surveillance rapprochée sans pronostic vital)
 Troubles du rythme, profil T2 (soins d'équilibration et de surveillance avec surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière)
 Escarre, profil CH (pansement de toute plaie importante)

Lorsque l'ensemble des états pathologiques caractérisés par un profil de soins ont été saisis chez un malade donné, un jour donné, l’algorithme de PATHOS mesure les niveaux de soins pour chaque coupe état pathologique – profil et, après analyse des associations de pathologies présentées, réalise une sommation pondérée des moyens requis dans les huit postes de soins.


PATHOS évalue ainsi, quel que soit le nombre de pathologies, le niveau global de mobilisation de ressources nécessaires à la prise en charge du patient et leur ventilation dans les différents postes de consommation de soins.

L'application du programme PATHOS sur l'ensemble des personnes présentes, un jour donné, dans un service de soins ou une structure médico-sociale, ou sur toute autre population, permet de réaliser toute une série de bilans décrivant la population étudiée, caractérisant le recrutement des services ou des structures et permettant de comparer plusieurs populations ou services entre eux.


Les bilans du modèle PATHOS comportent


 La distribution des états pathologiques et leurs associations
 La distribution des profils de stratégie thérapeutique, et le croisement entre profils et états pathologiques (la distribution des états pathologiques par profil et la distribution des profils par état pathologique).
 Un algorithme complexe, imposant l'utilisation de l'informatique, mesure pour l'ensemble des couples état pathologique - profil présentés par une personne les niveaux de moyens à mobiliser pour assurer les besoins réels dans les huit postes de ressources.
Ces huit indicateurs, calculés pour une population sur la base de niveaux moyens de soins nécessaires par personne (comparables au GMP du modèle AGGIR), sont exprimés en points, correspondant à des unités différentes selon les postes de ressources, rapportés à une valeur maximale 100. Ils sont habituellement illustrés par un graphique dit "en radar" où chaque axe représente un poste de soins. Ce graphique constitue un "profil de besoins" de la population pouvant être comparé à des profils caractéristiques de certains types de structure.




Le graphique ci-contre visualise la situation moyenne dans les services de soins de longue durée (zone grise), dans les services de soins de suite et de réadaptation gériatriques (trait plein) et dans les services de court séjour gériatriques (tracé en pointillé).

Depuis 1999, deux indicateurs ont été mis au point, utilisé dans diverses études au niveau national : les "Soins Médicaux et Techniques Importants" et le "Pathos Moyen Pondéré".
Les "soins Médicaux et techniques importants" ou SMTI, correspondent à la nécessité d'une prise en charge par une structure disposant de ressources humaines et matérielles suffisantes pour assumer correctement et en toute sécurité des pathologies "lourdes" évolutives et/ou instables, sans préjuger de la nature de cette structure. Un patient est SMTI quand il présente un ou plusieurs couples état pathologique - profil imposant une perma-nence infirmière 24 heures sur 24 et une surveillance médicale rapprochée pluri-hebdomadaire.
En outre, les populations "SMTI" et "non SMTI" peuvent être subdivisées en "groupes de patients proches" ou GPP, exclusifs les uns des autres et rassemblant des personnes ayant des besoins quantitativement et qualitativement comparables.


Ainsi, parmi les SMTI il est possible d'isoler certains patients relevant a priori d'un service de court séjour hospitalier (le pronostic vital est mis en jeu), ou d'un service de soins de suite et de réadaptation (pour certaines rééducations intensives), ou d'une prise en charge lourde par le psychiatre, ou de soins palliatifs. Parmi les "non SMTI", ne présentant pas d'affections lourdes, les déments dits déambulants susceptibles d'être "perturbateurs" imposent une prise en charge particulière, population potentielle des unités dites "Alzheimer" imposant une architecture adaptée et un personnel spécifiquement formé (démences diagnostiquées avec troubles du comportement hors GIR 1, et démences en GIR 2 et 3 sans perte d'autonomie locomotrice dans le modèle AGGIR, avec ou sans troubles du comportement). Parmi les non SMTI, sont également individualisés les patients ne présentant qu'une ou plusieurs affections chroniques stabilisées n'imposant qu'une surveillance épisodique programmée (profils S0 et S1).
Les groupes de patients proches (GPP) :
SMTI GPP1 Pronostic vital en jeu au quotidien (profil T1)

GPP2 Prise en charge psychiatrique de crise (profil P1, sans T1)

GPP3 Rééducation intensive SMTI (certains profils R1, sans T1 ou P1)

GPP4 Soins palliatifs (profil M1, quels que soient les profils associés)

GPP5 Les autres situations SMTI
Non SMTI GPP6 Les déments susceptibles d'être perturbateurs non SMTI

GPP7 Les mourants non lucides (profil M2)

GPP8 Les pathologies chroniques stabilisées (seuls profils S0 et S1)

GPP9 Les autres situations non SMTI


 Le Pathos Moyen Pondéré ou PMP est un indicateur global de charge en soins pour la prise en charge des polypathologies dans une population donnée. Il correspond à la somme des points de niveaux de soins nécessaires dans les huit postes de ressources pondérés par un coefficient variable selon les postes, exprimé en moyenne par individu.


Pi = nombre total de points

Ci = coefficient de pondération

lié au type de soins

N = effectif de la population





A partir de ces coefficients de pondération, il sera possible de déterminer la part de chacun des huit postes de soins dans le calcul du PMP :


Un même GMP peut recouvrir des situations cliniques sensiblement différentes (prédomi-nance locomotrice ou mentale de la perte d'autonomie) mais correspond à des charges en soins de base identiques ne faisant intervenir qu’un seul type de professionnels (les aides soignantes). Par contre, les soins de santé mesurés par le PMP font appel à de multiples intervenants "résumés" dans les huit postes de soins. C’est-à-dire qu’un même PMP peut être une conjugaison très variable des niveaux de soins nécessaires dans ces huit postes, et recouvrir, en matière de besoins et d'organisation, des réalités très différentes.

Le PMP ne permet pas d'évaluer la nature réelle qualitative des besoins, indispensable pour établir un projet d'établissement, les autres indicateurs permettent cette approche qualitative. Une "bonne " utilisation du modèle PATHOS passe par l'exploitation de l'ensemble des indicateurs qu'il propose.

L'utilisation conjointe du modèle AGGIR (décrivant la perte d’autonomie et mesurant le niveau de soins de base nécessaires à la prise en charge de cette perte d'autonomie) et du modèle PATHOS permet donc d'évaluer le niveau de l'ensemble des moyens requis pour une bonne prise en charge des personnes âgées par les différents acteurs de santé.
Les logiciels du Service Médical (GALAAD) et du Syndicat National de Gérontologie Clinique (ARGOSS), intégrent en 2003 l'ensemble des indicateurs du modèle. Outre la distribution des états pathologiques et des profils de stratégie thérapeutique, outre le niveau de soins nécessaires dans les huit postes de ressources, déjà présents, les logiciels donnent pour une population la part de personnes SMTI et la distribution des groupes proches de patients, le PMP et la part de chaque poste de soins dans la construction du PMP. Ils disposent également de l’outil SOCIOS évaluant la complexité sociale.
Ils proposent par ailleurs, une courbe des pourcentages cumulés des structures d'hébergement selon le PMP (par tranches de 25 points) et les valeurs de références (moyennes) dans divers types de structure au niveau national, permettant à chaque structure de se situer par rapport aux structures de même catégorie et à l'ensemble des structures.

Nota bene :
Les soins sont ordonnancés par les médecins (gériatres, psychiatres, réadaptateurs fonctionnels…) après qu’ils aient porté un ou plusieurs diagnostics. La fonction du médecin est ensuite de surveiller l’évolution du ou des états pathologiques et de s’assurer de la bonne exécution de ses prescriptions. Le médecin assume la responsabilité de son patient. Cette place justifie la présence médicale dans chacun des profils de soins requis à la différence des autres acteurs de soins dont l’action est beaucoup plus ciblée et spécifique.

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