Adresse du siège social Adresse des succursales








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Assurance responsabilité professionnelle pour architectes et ingénieurs

en pratique privée
1. Nom du proposant

2. Adresse du siège social
Adresse des succursales
Date de fondation Jour Mois Année
Téléphone # Télécopieur #
Site web: ______
3. Nom des firmes antérieures Date de fondation. Fermeture
a)

b)
4. Est-ce que le proposant est employé par une autre firme? Oui  Non 
5. Partenaires et administrateurs Université Diplome Année Provinces où il

(joindre C.V) fréquentée est permis d’oeuvrer


6. Nombre d’employés excluant les partenaires et administrateurs
Architectes Ingénieurs Arpenteurs Technologues

Dessinateurs Bureau Autres
7. Décrivez les activités de votre firme (Joindre brochure)


8. Incrire les associations professionnelles dont le proposant est membre :


9. Quand se termine l’année fiscale?
10. Nommer les cinq projets les plus importants des cinq dernières années.

Nom du projet Honoraire Valeur totale du projet Valeur de votre portion



11. Est-ce que le proposant est controlé, la propriété de ou en relation avec une autre firme, corporation ou compagnie ? Oui  Non  Si oui, donner des détails
12. Est-ce qu’un de partenaires ou administrateurs possède des intérêts dans une autre corporation avec laquelle le proposant fait affaire? Oui  Non 

Si oui, joindre les détails.
13. Est-ce que le proposant, partenaires, administrateurs ou compagnies affiliées participent à des travaux de contruction ou de fabrication ? Oui  Non 

Si oui, donner des détails
14. Est-ce que plus de 25 % des honoraires du proposant émane d’un seul client? Oui  Non 

Si oui, donner des détails
15. Honoraires Derniers 12 Mois 12 Mois en cours Prévision 12 Mois

Mo/An Mo/An Mo/An Mo/An Mo/An Mo/An

/ / / / / /
a) Honoraire brut (incluant b,c,d & e) $ $ $
b) Honoraires payés aux sous-consultants* $ $ $
c) Honoraires provenant de projets ou

coentreprises assurés séparément $ $ $
d) Honoraires pour projets aux États-Unis $ $ $
e) Honoraires pour projets à l’étranger $ $ $
f) Valeur des travaux $ $ $
* Est-ce que le proposant exige normalement une preuve d’assurance responsabilité professionnelle de ses sous-traitants? Oui  Non 
Quels types de travaux est placés en sous-traitance


16. Indiquer les pourcentages des honoraire provenant des activités ARCHITECTURALES suivantes. (Pour les proposants du domaine architectural).

% derniers % prévus prochains

12 mois 12 mois
a) Services ne résultant en aucune construction

b) Design d’intérieur

c) Architecture de paysagement

d) Projets résidentiels (privés)

e) Projets résidentiels (unités multiples)

f) Projets commerciaux et à bureaux

g) Projets industriels

h) Projets institutionnels

i) Projets récréatifs

j) Gestion de projets

k) Autre (précisez)



Total 100%

17. Indiquer les pourcentages des honoraire provenant des activités d’INGÉNÉRIE suivantes. (Pour les proposants du domaine de l’ingénérie).

% derniers % prévus prochains

12 mois 12 mois
Services ne résultant en aucune construction

Témoin expert

Technique des structures

Inspection de bâtiment

Réseaux d’égouts et de distribution d’eau Routes et autoroutes

Oléoducs et gazoducs

Ponts, tunnels, barrages

Maritime, chantier naval et ports

Génie géotechnique

Génie mécanique

Génie électrique

C.V.C.A.

Génie acoustique

Ingénierie en corrosion

Environnemental*

Hydrologie / Geologie

Directeur de projets ou de travaux

Topographie

Arpentage

Laboratoire / épreuve de matériaux

Génie chimique

Études de faisabilité

Arpentage quantitatif

Dessins techniques/conception

Autre (décrire)
Totals 100%      



* Si des travaux environnementaux sont fournis., complétez le Questionnaire de Responsabilité Environnemental
18. Veuillez nommer les coentreprises assurés séparément:

     

     

     

     


19. Veuillez nommer les projets assurés séparément:

     

     

     

     

     
20. Le proposant détient-il présentement une Assurance de la Responsabilité Civile Professionnelle, erreurs et omissions ?

Oui  Non 

  1. SI oui, Indiquer le nom de l’assureur :     

  2. Indiquer si la couverture est sur la base d’événement ou de demande de réclamation présentée ? Base d’événement  Base réclamation présentée 


Si la couverture est en base de demande de réclamation présentée, quelle est la date rétroactive?     

iv) Quelle est la limite de couverture? $     
v) Quelle est la franchise? $     

vi) Est-ce que l’assureur vous a fourni les conditions de renouvellement? Oui Non
vii) Si non, fournir la raison:     
21. a) À la connaissance du proposant, est-ce qu’une réclamation a été déposée contre le proposant, une compagnie précédente ou contre un partenaire ou administrateur passé ou présent? Oui  Non 
b) Est-ce que le proposant est au courant d’actes, erreur, omission ou circonstance qui pourraient donner suite à une réclamation contre le proposant, une compagnie précédente ou contre un partenaire ou administrateur passé ou présent? Oui  Non 

SI LA RÉPONSE EST OUI À L’UNE DES QUESTION 21 a) ou b) COMPLÉTEZ L’HISTORIQUE DE RÉCLAMATION À LA FIN DE LA PROPOSITION



NOTE: LA POLICE NE COUVRE PAS LES RÉCLAMATIONS OU LES CIRCONSTANCES MENTIONNÉES À 21a) ET/OU 21b) OU TOUT ACTE, ERREUR, OMISSION OU CIRCONSTANCE QUI POURRAIT ENTRAINER UNE RÉCLAMATION DONT LEQUEL LE PROPOSANT A CONNAISSANCE AVANT L’ÉMISSION DE LA POLICE.
22. Le proposant ou l’un des associés, membres de la direction, administrateurs ou employés de la firme ont-ils été visés par une suspension, une amende ou une réprimande durant les cinq dernières années? Oui  Non 
Si oui, joindre les détails.
23. À la connaissance du proposant, est-ce qu’un assureur a décliné ou résilié l’assurance du proposant, d’une compagnie précédente ou d’un partenaire ou d’un administrateur passé ou présent? Oui  Non 

Si oui, fournir détails:
24. Assurance:

LIMITES: 250 000/500 000 $  FRANCHISES: 2 500 $  500 000/1 000 000 $  5 000 $ 1 000 000/2 000 000 $  10 000 $  2 000 000/2 000 000 $  25 000 $ 

3 000 000/3 000 000 $  Autres

4 000 000/4 000 000 $ 

5 000 000/5 000 000 $ 

Autres

Le proposant a lu ce qui précède et accepte que le fait de remplir cette proposition n’engage ni l’assureur ni le courtier à lui offrir une assurance. Les modalités et conditions de la garantie sont énoncés dans la police sans faire référence aux modalités et conditions requis dans cette proposition ou autrement.
Le proposant déclare qu’il a entrepris les démarches raisonnables pour obtenir les informations nécessaires de chaque assuré potentiel pour ainsi remplir fidèlement la proposition et que cette proposition est complète et exacte au meilleur de sa connaissance et que tous les renseignements qui pourraient affecter son risque de responsabilité professionnelle ont été révélés. Il est entendu que cette proposition constitue la base du contrat si l’assureur accorde la garantie et si le proposant accepte la prime qui lui est exigée.
Il est de plus convenu que le proposant révélera immédiatement par écrit à l’assureur tout renseignement affectant la réponse à la question 21a) et 21b) et qui a été porté à son attention entre la date à laquelle cette proposition d’assurance a été remplie et la date d’entrée en vigueur de l’assurance.
Nom de la firme


Signature Titre Date


HISTORIQUE DE RÉCLAMATIONS

Nom du proposant: Date:


Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:




Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:




Réclamant:

Date de perte: Poursuite: Oui No
Montant réclamé:$ Responsabilité estimée:$
Indemnité payée:$ Frais payés:$
Fermé: Oui Non
Description de la réclamation:




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