Calais Année universitaire 2011 – 2012 guérin sophie








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1.10Un bilan provisoire



Après avoir réalisé la partie sur l’analyse quantitative, il a fallu rédiger le bilan gériatrique. Il s’agit, ici, de rendre les chiffres « vivants » à travers une interprétation qualitative et des graphiques pour amener du visuel.
La première étape d’écriture d’un tel bilan est la rédaction du plan10. Cette étape n’est pas présentée en détail dans la mesure où ce sont les plans réalisés pour les bilans gériatriques précédents qui ont servis de base de réflexion.

Dans la logique de créer un fil conducteur avec la partie précédente, c’est l’écriture de la partie concernant les CSG11 qui vous est présentée en annexe.
Cependant, il semble important d’exposer une méthodologie générale, mise en œuvre quelque soit la prise en charge étudiée :

Titre 1 : Prise en charge étudiée


Citation du cadre juridique général de la prise en charge étudiée

§ Etat des lieux sur les établissements de santé étant labellisés OU autorisés s’il existe un cadre juridique spécifique à la prise en charge.
Titre 2 : Analyse des renseignements à compléter : activité, compétences, capacité…

Titre 3 : Déclinaison plus précise (ex : compétences médicales / compétences non-médicales).


Citation du cadre juridique spécifique à l’analyse


Pour précision, l’analyse s’effectue par établissements de santé, par zone de proximité, par territoire de santé ou régionalement, selon le cadre juridique en vigueur.
§ Présentation des chiffres 2011 à travers des tableaux synthétiques ;

§ Présentation qualitative des évolutions à partir des tableaux synthétiques et des chiffres présents dans le bilan gériatrique 2009 ;

§ Graphiques dans l’objectif d’avoir du visuel pour une compréhension simplifiée.

Figure 13 : La méthodologie de l'écriture du bilan provisoire

Cette méthodologie a été appliquée à l’ensemble des prises en charges étudiées et m’a permis d’élaborer un bilan « provisoire ».
A ce stade, il représente 67 pages d’analyse. C’est pourquoi, il n’est pas possible de le présenter en annexe. Il semble important de préciser que le Docteur DEFEBVRE a validé ce travail, étape par étape, dans l’objectif de construire un bilan cohérent.

De plus, une matinée de travail a été consacrée, en binôme, à une relecture finale.
Enfin, ce bilan gériatrique provisoire a été envoyé aux établissements de santé le 06/07/2012. Cet envoi est réalisé, par courrier électronique, afin d’obtenir des corrections. En effet, les établissements de santé sont les premiers à pouvoir nous signaler des erreurs de chiffres les concernant ou nous apporter des pistes d’améliorations.

La date limite fixée quant à un éventuel retour est le 03 septembre. Cette date a été choisie car il s’agit de la période estivale, de ce fait les établissements de santé présentent moins de disponibilités. De plus, en choisissant cette date, le Docteur DEFEBVRE disposera d’un mois pour reprendre les éventuelles remarques envoyées après la fin de ce stage et de fait non traitées par moi-même. Pour rappel, le stage se termine le 17 août et la publication officielle du bilan gériatrique est attendue pour début octobre.

Pour précision, au-delà du 03 septembre et sans réponse de la part des établissements de santé, les données seront considérées comme validées par ces derniers. Cela leur a été précisé dans le courrier du 06 juillet 2012.

1.11Des compléments d’informations



Le bilan gériatrique provisoire étant envoyé aux établissements de santé afin d’obtenir des retours, nous avons cherché à l’affiner à travers des compléments d’informations. Cette partie a vocation à établir un état des lieux complet sur la prise en charge du patient âgé.

En effet, à travers l’enquête, nous avons pu établir une synthèse du développement des filières gériatriques, et de la prise en charge sanitaire des patients ayant la maladie d’Alzheimer ou une maladie apparentée, en région Nord-Pas-de-Calais.

Il s’agit maintenant de parfaire ce bilan provisoire à travers l’exploitation des prises en charge complémentaires. En conséquence, l’objectif est d’exploiter, dans un premier temps, les volets contenus dans le SROS-PRS. Il s’agit, ici, d’annexes thématiques. Puis il faudra exploiter les données contenues dans le SROMS-PRS dans la mesure où la prise en charge des patients atteints de la Maladie d’Alzheimer ou Maladie Apparentée (MAMA) est développée en parallèle dans le secteur sanitaire et dans le secteur médico-social à travers le déploiement du « Plan Alzheimer 2008-2012 ».

L’intérêt de ces analyses est de mettre en avant le travail des différents acteurs de santé sur la prise en charge du patient âgé. Ainsi, cela aide aussi à avoir une connaissance de ce qu’ils peuvent s’apporter mutuellement.

1.11.1L’Hospitalisation A Domicile : l’HAD



L’hospitalisation à Domicile (HAD*) est une hospitalisation à part entière. C’est en ce sens qu’elle représente une annexe thématique au SROS-PRS. En effet, elle permet d’assurer, au domicile du patient, des soins tant médicaux que paramédicaux continus et coordonnés en partenariat avec le médecin hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels paramédicaux et sociaux. De plus, elle concerne l’ensemble des malades, quel que soit leur âge, leurs maladies. L’HAD est un établissement de santé depuis la loi du 31 juillet 1991 portant Réforme Hospitalière et reconnaissant, ainsi l’HAD comme une alternative, à part entière, à l’hospitalisation dite traditionnelle.

De plus, la circulaire N°DHOS/03/2006/506 du 01 décembre 2006 précise que l’une des caractéristiques fondamentales de l’HAD tient au fait qu’elle prend en charge des malades poly-pathologiques ce qui rend incontournable son caractère généraliste ou polyvalent. De fait, il n’y a pas d’HAD spécialisée.

Ce travail porte sur l’analyse de l’annexe thématique « HAD ». L’objectif est de présenter la contextualisation de l’HAD en région afin de développer la prise en charge autour de la personne âgée.

En sorte, il faut repérer les éléments intéressants à exploiter pour le bilan gériatrique.

Le résumé de ce travail peut être présenté ainsi :


Analyse de l’annexe thématique « HAD » du SROS-PRS (44 pages)

Récupérée auprès du Docteur DEFEBVRE (publication officielle à venir)



connecteur droit 58connecteur droit 62
Titre 1


  • Le développement de l’HAD en région :

* Présenter l’implantation régionale à travers un tableau synthétique sur les HAD :


Source : SROS-PRS

Territoire d'intervention

de l'autorisation

Porteur (Statut)

Adresse

Nombre de places autorisées

Date autorisation

HAD « … »

15 HAD dans la région

















* Présenter les caractéristiques de l’activité régionale :

Présenter l’étude régionale réalisée sur l’HAD en 2008 et reprendre les constats effectués (dernière étude réalisée) ;

Présenter l’évolution de l’activité, en production, de l’HAD à partir des chiffres de la FNEHAD (*) ; évolution de 2009 à 2011 ;

Présenter l’activité, base PMSI, datant de 2010 ;

Présenter des caractéristiques générales : âge moyen, mode de prise en charge fréquent…


Titre 2



  • L’HAD pour les personnes âgées au domicile personnel ou en EHPAD :

Il s’agit d’effectuer un zoom sur le mode de prise en charge de l’HAD pour les personnes âgées au domicile personnel ou en EHPAD et sur les critères d’admission.
* En EHPAD

Rappeler les critères de prise en charge en EHPAD :


Modes de prise en charge

Définition

Conditions

14 modes possibles de prise en charge








Faire un constat sur les conventions signées entre les EHPAD de la région et les HAD afin de définir le poids que l’EHPAD représente dans les prises en charge totales des HAD :


Territoire de santé

Zone de proximité ARS

Nombre d'EHPAD

Convention HAD /EHPAD

Convention signée

%

Convention en cours

Convention en construction


Constat des conventions signées


HAD

Total des HAD

Activité HAD en EHPAD

Poids relatif EHPAD/Total HAD

Etablissements concernés










Journées










Séjours











Poids de l’EHPAD dans les prises en charge totales des HAD
* Au domicile personnel

Constats qualitatifs (ex : difficultés rencontrées…) dans la mesure où il n’y a pas de chiffre.

Aconnecteur droit 65insi ce sont six pages de synthèses reprenant les informations clé de la place de la personne âgée au sein de l’HAD qui ont pu être ajoutées au bilan gériatrique provisoire.

Figure 14 : Les compléments d'informations : L'HAD

1.11.2Les réseaux de santé



Les réseaux de santé ont une nature transversale. En ce sens, leurs missions se placent en lien avec l’ensemble des acteurs de leurs territoires. De fait, leur place se situe en différents lieux des schémas.

C’est la loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui les définit. La notion de « réseau de santé » se substitue aux définitions antérieures des « réseaux de soins », plus simplistes.

Un travail sur les réseaux de santé a été élaboré lors du bilan gériatrique 2008. L’objectif est de le reprendre afin de montrer les évolutions des réseaux de santé lors de ces trois dernières années.
Le travail à réaliser se déroule en deux étapes :


1ère étape : Analyse de l’annexe thématique « Réseaux de santé » du SROS-PRS (22 pages)

Disponible sur le site Internet de l’ARS NPdC



connecteur droit 66connecteur droit 67

L’objectif : Elaborer un état des lieux sur les réseaux de santé prenant en charge la personne âgée.

  • I
    Titre 1
    l existe sept réseaux de santé « Gérontologie-Alzheimer » au sein de la région. Parmi eux, six prennent en charge le patient gériatrique sur des territoires de proximité définis et un est spécialement dédié à la prise en charge du patient Alzheimer ou maladie apparentée. Ce dernier intervient régionalement.

  • A partir de cela, nous pouvons mettre en évidence le développement des réseaux de santé « gérontologique – Alzheimer » depuis 2008.


2ème étape : Analyse des rapports d’activités annuels des réseaux de santé (7x100 pages)

Récupérés auprès du département 1er recours – Direction de l’offre de soins


Les objectifs : A partir des chiffres déclarés, réaliser des synthèses sur l’activité des réseaux, le personnel dont ils disposent et les patients qu’ils prennent en charge.


Titre 2

En ce qui concerne le réseau régional de la mémoire, trois parties ont été distinguées :

  • Neuropsychologues (diagnostic) :

Compétences du réseau (ETP) et nombre de bilans réalisés.

  • Les IDE coordinatrices (prise en charge du patient) :

Compétences du réseau, nombre de patients pris en charge (avec caractéristiques : moyenne d’âge, répartition par sexe) et l’origine des signalements (avec les motifs principaux). Cette dernière partie semble pertinente dans la mesure où elle décrit le besoin des patients.

  • Les psychosociologues (orientation des aidants) :

Compétences du réseau, nombre d’aidants pris en charge (avec âge moyen) et l’origine des signalements accompagnée des principaux motifs. De même que pour les IDE coordinatrices, cette analyse permet de savoir qui fait appel au réseau et quel rôle ce dernier joue.
Econnecteur droit 71n ce qui concerne les réseaux de santé gérontologiques, trois parties ont été distinguées. Pour précision, en préambule à l’écriture les concernant, il a tout d’abord fallu réaliser des synthèses sur l’ensemble des réseaux.


  • L
    Titre 3
    es personnels et l’activité des réseaux :


Il s’agit ici d’établir un tableau reprenant l’activité de chaque réseau et les compétences dont il dispose.





Personnel 2011 (ETP)

Activité 2011

Coordinateur

IDE

Secrétaire

Ergothérapeute

Ass. Sociale

Gériatre

Psychologue

Nouveaux patients

File active

Réseau de Santé




























connecteur droit 72


A partir de ce tableau, une analyse qualitative est réalisée afin d’établir l’évolution de ces réseaux depuis 2008. Enfin, cette analyse est présentée en visuel grâce à un graphique. Ce dernier met en parallèle la file active des réseaux et le nombre de nouveaux patients.


  • Les partenaires locaux :

Il s’agit de synthétiser les engagements, formels, que les réseaux de santé ont développés dans leurs zones d’intervention.




Secteur

Nbr Prof. Libéraux impliqués

Secteur Sanitaire

Secteur médico-social

Médecins G

IDE

Kiné

Pharmaciens

Autres

Etb Santé

HAD

SSIAD

SAD

EHPAD - Foyers logements

Réseau de Santé

Zone d’intervention



















connecteur droit 74


  • La population prise en charge :

Il s’agit de présenter le profil auprès duquel le réseau intervient, à travers :

    • La répartition par sexe ;

    • La répartition par tranche d’âge ;

    • Les bénéficiaires de l’APA ;

    • Le cadre de la demande d’intervention.


L’ensemble de ces analyses est complété par des graphiques, toujours dans l’objectif d’apporter du visuel. De plus, une phrase décrit l’évolution depuis 2008.
Aconnecteur droit 76insi, ce sont six pages de synthèse écrites qui reprennent les informations clés concernant les réseaux de santé qui ont pu être ajoutées au bilan gériatrique provisoire.
Figure 15 : Les compléments d'informations : Les réseaux de santé

Concernant ce travail, il semble important de préciser que des contacts ont été mis en place lors de la deuxième étape. En effet, dans la mesure où il a fallu étudier les rapports d’activités des réseaux, il a semblé nécessaire de les contacter pour qu’ils puissent vérifier que les chiffres exploités soit corrects. De plus, cela a permis de les tenir informer quant aux travaux réalisés au sein de l’ARS. Pour finir, une relecture finale avec le département 1er recours a eu lieu pour valider le travail.

1.11.3La prise en charge Alzheimer



Le volet gérontologie du SROS-PRS recense, concernant l’offre de soins, le développement de la filière Alzheimer. Pour cela, un état des lieux est effectué à travers un tableau construit ainsi :


Zone de proximité

Consultations mémoire de proximité déclarées

Consultations mémoires labellisées

UCC

UHR (Sanitaires ou MS)

PASA

MAIA

ESAD

Plate-forme de répit

« Zone de proximité »

Renseigner le nombre de structures






















Recommandations SROS-PRS et Plan Alzheimer

Objectifs à atteindre






















Figure 16 : Etat des lieux SROS-PRS de la prise en charge Alzheimer ou maladies apparentées

Les consultations mémoires (de proximité déclarées ou labellisées), l’UCC et l’UHR étaient des onglets à renseigner lors de l’enquête annuelle de gériatrie. Ainsi, leurs analyses ont été effectuées pour la réalisation du bilan gériatrique provisoire.

De fait, l’objectif de ce travail consiste à mettre à jour l’état des lieux de la filière Alzheimer concernant les prises en charge médico-sociales. A savoir : les UHR (développées en médico-sociales), les Pôles d’Activités et de Soins Adaptés (PASA*), les Maisons pour l’Autonomie et Intégration des malades Alzheimer (MAIA*), les Equipes Spécialisées Alzheimer à Domicile (ESAD*) et plates-formes de répit.

Pour cela, les étapes suivantes ont été réalisées :


1ère étape : Récupération de documents sur les prises en charge

Département planification – Direction de l’offre médico-sociale (DOMS)



connecteur droit 77connecteur droit 78


2ème étape : A l’aide des chargées de missions « personnes âgées » de la DOMS 

Analyse sur ce qui est réellement développé, ce qui va l’être et ce qui ne pourra l’être


connecteur droit 79


3ème étape : Reprise du bilan gériatrique provisoire

Partie « La prise en charge des malades Alzheimer et apparentés »



connecteur droit 80


  • Ajouter une sous partie « la prise en charge du secteur médico-sociale » :

Rappeler les mesures du « Plan Alzheimer » portant sur la prise en charge médico-sociale et les objectifs fixés ;

Synthétiser les données obtenues par la DOMS : analyse qualitative en plus des tableaux mis à jour. En ce sens, il s’agit ici de détailler comment l’ARS à déployer les mesures afin d’atteindre les objectifs du « Plan Alzheimer 2008-2012 » ;

Ajouter des cartes illustratives transmises par la DOMS sur les MAIA, les ESAD et les UHR-PASA.

Aconnecteur droit 81insi, ce sont quatre pages qui ont été synthétisées autour de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer, ou maladie apparentée. De plus, trois cartes illustratives ont pu être annexées au bilan gériatrique. En effet, la DOMS m’a transmis les cartes des MAIA, des ESAD et des UHR – PASA.
Figure 17 : Les compléments d'informations : La prise en charge Alzheimer ou maladies apparentées

De plus, concernant la prise en charge Alzheimer, d’autres études ont été réalisées :

  • L’analyse des données de la Banque Nationale Alzheimer (BNA*) 2011 pour les consultations mémoires : les libéraux ou établissements de santé réalisant des consultations mémoire doivent renseigner leur activité auprès de la BNA. Il a s’agit, ici, de synthétiser les chiffres renseignés auprès de la BNA dans l’objectif de les mettre en parallèle avec les chiffres renseignés auprès de l’ARS (lors de l’enquête annuelle de gériatrie). Ce travail a été réalisé par le Docteur DEFEBVRE dans la mesure où les chiffres bruts provenant de la BNA sont complexes à analyser. La comparaison des chiffres a, ensuite, été réalisée en binôme.

Pour précision, la BNA a pour objectif de recueillir l’ensemble des actes réalisés afin d’obtenir des données épidémiologiques (en sus des données d’activité des centres). Cela servira de socle à la réalisation d’un tableau de bord régional de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer. De plus, la circulaire N°DGOS/DGS/DSS/R4/MC3/2011/394 du 20 octobre 2011 relative à l’organisation de l’offre diagnostique et de suivi pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées précise que les ARS doivent labelliser les consultations mémoires afin de compléter l’information sur l’offre de diagnostic et de suivi spécialisé dans la maladie d’Alzheimer. L’un des critères mentionnés quant à la labellisation d’un centre est l’exportation régulière de l’intégralité des 15 items du corpus minimum d’information de la maladie d’Alzheimer vers la BNA. En conséquence, dès 2013 seules les données extraites de la BNA seront comptabilisées. De fait, l’analyse réalisée semble pertinente dans la mesure où elle rappelle l’intérêt de réaliser les déclarations à la BNA.

  • L’analyse de l’enquête d’activité annuelle Alzheimer 2011 : le « Plan Alzheimer 2008-2012 » est piloté, en partie, à travers des données. Ces dernières sont recensées lors d’une enquête d’activité nationale. Ainsi, l’objectif a été de recueillir les déclarations régionales sur le site de collecte national.

Les renseignements demandés à travers cette enquête porte sur les accueils de jour, l’hébergement temporaire, les PASA, les UHR et les ESAD. Le recueil effectué a porté sur les ESAD et les PASA. Ce choix a été fait dans la mesure où les UHR ont déjà été étudiées dans le cadre de l’enquête annuelle de gériatrie et l’accueil de jour ou l’hébergement temporaire ne sont pas des structures innovantes du « Plan Alzheimer 2008-2012 ». Il s’agit, ici, de réaliser une analyse comme celle réalisée pour les prises en charge sanitaires. En ce sens, à partir des bordereaux provenant du site de collecte, il a fallu réaliser un état des lieux sur les structures développant les prises en charge, la file active qu’ils déclarent (et les données patientèle générales du type âge moyen…) ainsi que sur le fonctionnement. La pertinence de ce travail se porte sur la mise en avant des liens entre structures sanitaires et médico-sociales.

Ces analyses représentent 15 pages illustrées et ajoutées au bilan gériatrique provisoire dans l’objectif d’affiner l’analyse sur la prise en charge Alzheimer.

Ainsi, les compléments d’informations ont permis d’ajouter une trentaine de pages au bilan provisoire qui lui amènent une analyse approfondie quant à la prise en charge de la personne âgée.
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