Adresse postale de l’entreprise
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 PROPOSITION D’ASSURANCE / APPLICATION FORM ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE POUR PAINTBALL LIABILITY APPLICATION FOR PAINTBALL IL EST IMPORTANT DE RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS. LE PROPOSANT DOIT ACCEPTER LA SOUMISSION DE L’ASSUREUR AVANT QUE LA GARANTIE NE PRENNE EFFET. ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED. THE APPLICANT MUST ACCEPT THE INSURER’S QUOTATION BEFORE COVERAGE CAN BE EFFECTED. NOM DU COURTIER D’ASSURANCE / NAME OF BROKER: ______________________________________________ 1. NATURE DE L’ENTREPRISE / 1. GENERAL INFORMATION ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.1 Nom complet du proposant / Name of applicant: ______________________________________________________________________________________ 1.2 L’entreprise existe depuis / In existence since: ________________________________________________________________________________________ 1.3 Nombre d’années d’expérience pertinente de l’assuré / Years of relevant experience : _________________________________________ 1.4 Adresse postale de l’entreprise / Mailing address: _____________________________________________________________________________________ Code postal / Postal code: ________________________________________________________________________________________________________________ 1.5 Description du genre d’entreprise / General description of operations: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. PROPRIÉTÉS DE L’ENTREPRISE / 2. BUSINESS PROPERTY ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.1 Décrire tous les lieux appartenant, loués ou utilisés par le proposant / Describe all premises owned, rented or used by the applicant: Nombre d’emplacement / Number of locations: _____________________ Intérieur / Inside: _____________________ Nombre de niveau (étage) / Number of storey: _____________________ Extérieur / outside: _____________________ Jeux de nuit / Night games: Oui / Yes Non / No Si oui, décrivez l’éclairage / If yes, describe lightning equipement in place: ______________________________________ 2.2 Quelle est la superficie en acre ou pieds carrés des lieux ? / What is the total area (square footage or in acres) of the premises? Aire de jeux / Playground: _____________________ Stationnement public / Parking space: _____________________ 2.3 L’assuré est-il propriétaire ou locataire des lieux ? / Is applicant owner or tenant of premises? ________________________ Si vous êtes locataire, le propriétaire doit-il être ajouté comme assuré additionnel ? / If tenant only, does owner of premises request to be added as additional insured on applicant’s policy? Oui / Yes Non / No Si oui, veuillez nous mentionner le nom du propriétaire / If yes, please provide name of owner: ______________________ _________________________________________________________________________________________________ 2.4. Est-ce que les aires de jeux sont clairement délimitées ? / Are playground areas clearly indicated? Oui / Yes Non / No 3. ACTIVITÉS DE L’ENTREPRISE / 3. BUSINESS OPERATIONS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.1 Recettes totales / Total receipts: _____________________ $ 3.2 Vente d’équipement / Do you sell equipment: Oui / Yes Non / No Ventes annuelles / Annual sales: _____________________ $ Genre d’équipement vendu / Kind of equipment sold: _________________________________________________________________________________________________ 3.3 Réparation d’équipement ? / Do you repair equipment? Oui / Yes Non / No Recettes annuelles / Annual receipts: _____________________ $ Type de réparation exécutée / Type of repairs done: _______________________________________________________ 3.4 Avez-vous un casse-croûte ou un restaurant ? / Do you have a snack bar or a restaurant on premises? Oui / Yes Non / No Ventes annuelles / Annual receipts: _____________________ $ 3.5 Les boissons alcoolisées sont-elles vendues sur les lieux ? / Do you sell alcoholic beverages on premises? Oui / Yes Non / No Ventes annuelles / Annual receipts: _____________________ $ Si oui, expliquez toute votre règlementation en ce qui concerne la consommation de boisson alcoolisée / If yes, please explain if there are rules concerning the consumption of alcoholic beverages on premises: ______________ _________________________________________________________________________________________________ 3.6 Énumérez les types de « marqueurs de paintball » permis sur le terrain (pistolet et balles) / Describe types of «paintball markers» allowed on playgrounds (gun and ball): __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 3.7 Les joueurs sont-ils autorisés à utiliser leur propre pistolet (marqueur) ? / Are players authorized to use their own gun (marker)? Oui / Yes Non / No Les joueurs sont-ils autorisés à utiliser leur propre équipement de sécurité ? / Are players authorized to use their own security equipment? Oui / Yes Non / No Si oui, expliquez la procédure d’inspection et d’acceptation des marqueurs et équipement de sécurité / If yes, please describe the inspection measures in place to verify if the guns and equipment are acceptable: ______________________ _________________________________________________________________________________________________ 3.8 Où sont entreposés les réservoirs de Co² ? / Where do you store the Co²? ______________________________________ Sont-ils en lieux sécuritaires ? / Is it a special secure space? ________________________________________________ 3.9 Les règles et procédures de sécurité sont-elles affichées sur les lieux ? / Are rules and security procedures clearly posted in the premises? Oui / Yes Non / No 3.10 Des véhicules motorisés sont-ils disponibles pour les participants ? / Do you provide motorized vehicles to players? Oui / Yes Non / No Si oui, veuillez décrire la sorte de véhicules tel que Jeep, VTT ect / If yes, please describe types of vehicle (ATV, SUV, ect): ______________________________________________________________________ 3.11 Moyenne de joueurs par jeu / Average number of player per game: ___________________________________________ Combien de surveillants ou d’arbitres avec un système de communication par jeu ? / How many surveillants or referee per game usig a communication system? ________________________________________________________________ Nombre total de joueurs par saison / Total number of players per season: ______________________________________ 3.12 Durée de la saison / Duration of a season: _______________________________________________________________ 3.13 Âge minimum requis pour les joueurs / Minimum age required of player to be allowed to play: _______________________ 4. SÉCURITÉ / 4. SECURITY4.1 Les spectateurs sont-ils admis sur les lieux ? / Are spectators authorized on premises? Oui / Yes Non / No Si oui, quel genre d’estrades (Expliquez la construction, capacité, sécurité versus la zone de jeu, etc. / If yes, types of bleachers or other facilities available for spectators (give construction details, seating capacity, security measures to protect them from players): ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 4.2 Décrivez toutes les autres mesures de sécurité / Please describe all other security measures: ______________________ _________________________________________________________________________________________________ 4.3 Est-ce qu’avant chaque partie, chaque joueur reçoit des instructions sur les règles de sécurité, les règlements du jeu et d’orientation sur le terrain ? / Before each game does the player receive clear instructions concerning the security measures, rules of the game and orientation of playground: Oui / Yes Non / No 4.4 Est-ce que le casque, les lunettes et la protection faciale complète sont obligatoires pour tous les participants ? / Do you require from each player that they wear glasses, full face mask? Oui / Yes Non / No (Expliquez le type de protection obligatoire) / Please describe exact mandatory equipment required: _________________ _________________________________________________________________________________________________ 4.5 Le terrain est-il utilisé pour d’autres activités ? / Can the playground be used for other activities? Oui / Yes Non / No Si oui, décrivez les autres activités / If yes, please describe those other activities: ________________________________________________________________________________________________ 4.6 Décrivez la sécurité hors des heures d’ouvertures (clôtures, panneaux indiquant que l’entrée est interdite, etc.) ? / Please describe protection measures taken when the business is not in operation? (fence, gate, signs showing no trespassing, etc): ___________________________________________________________________________________ 4.7 Quels sont les services de premiers soins disponibles à votre centre (veuillez expliquer) ? / Describe the first aid facilities available on premises, (please explain): _________________________________________________________________ 5. DOSSIER DU PROPOSANT / 5. HISTORY OF APPLICANT ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.1 Assureur actuel / Current Insurer: _____________________________________________________________________ Police no / Policy No.: ______________________________________________________________________________ Date d’échéance / Expiry date: _____ / _____ / _____ 5.2 Le proposant a-t-il fait l’objet de réclamations ou a-t-il donné avis de possibilité de réclamations à un assureur au cours des cinq (5) dernières années ? / Has the applicant suffered any losses or notified his Insurer of any possible claims within the past five (5) years? Oui / Yes Non / No Si oui, expliquez / If yes, give details: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 6. GARANTIES REQUISES / 6. COVERAGES REQUIRED ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6.1 Montant de la garantie / Amount of insurance: _________________________________________________________________________________________ 6.2 Franchise en dommages matériels / Property damage deductible: Par sinistre / Each occurrence 6.3 Responsabilité locative / Tenants’ legal liability: Oui / Yes Non / No Montant d’assurance par emplacement / Amount of insurance each location: ____________________________________________________ 6.4 Frais médicaux volontaires / Medical expenses: Oui / Yes Non / No Montant par personne / Amount any one person: _____________________________________________________________________________________ 6.5 Autres, précisez / Others, give details: __________________________________________________________________________________________________ Il est entendu que les obligations ci-dessous font parties intégrantes de la Police. / It is understood and agreed the following obligations form part of the policy conditions. 1. Équipement de protection approuvé par le sport Paintball doit être porté par tous les joueurs durant la partie / Only the protection equipment approved for Paintball Sport must be worn by all players during a game. 2. Un formulaire reconnaissant les dangers de l’activité de Paintball sera signé par tous les clients. En plus de la signature du client, le formulaire doit avoir la signature d’un parent ou tuteur légal si le client n’est pas d’âge légal / All participants must fill a form whereby they acknowledge that they are fully aware of the risks involved in this activity. If the participant is less than 18 years old, the form must be signed by one parent or a tutor. Je déclare (ou nous déclarons) que les déclarations et les détails susmentionnés sont vrais et que je n’ai pas (ou nous n’avons pas) supprimé ou rapporté incorrectement des faits importants et je consens (nous consentons) à ce que cette proposition d’assurance constitue la base d’un contrat avec l’Assureur. / I declare (or we declare) that all statements and details mentioned above are true and that I have not (we have not) removed anything or wrongfully reported important facts. I also agree (we also agree) that this application forms part of the insurance contract that could be issued by an Insurer. Je/nous m’engage/ons à communiquer à l’Assureur toute correction à être rapportée aux réponses contenues dans cette proposition si lors de l’entrée en vigueur de la police, les réponses fournies doivent être corrigées. / I (we) commit myself (ourselves) to advise the Insurer of any correction/modification to be made with respect to the answers given in this application, if at inception date of the coverage, the answers are not longer accurate. Signature du proposant / Applicant’s signature Date
Signature / Signature Date / Date: _____ / _____ / _____ Titre / Title: __________________________________________________ Signature du courtier / Broker’s signature Date
Signature / Signature Date / Date: _____ / _____ / _____ Titre / Title: __________________________________________________ Il est entendu et convenu que le fait de compléter une proposition n’engage pas la responsabilité de l’Assureur à fournir une soumission, pas plus qu’elle n’engage le proposant à souscrire cette protection. / It is understood and agreed that completing this application doesn’t commit the Insurer to provide a quotation, nor the Applicant to purchase the coverage. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Profescau CIV-PRO-PAINT-01-2010 (21 – RESP. CIVILE POUR PAINTBALL) Page / |
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