Est une dysmorphose du sens sagittal caractérisée par une arcade inférieure en relation distale par rapport à l'arcade supérieure








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Diagnostics

LA CLASSE II DIV. 1


I.
    Introduction

-        La cl. II d'angle est une dysmorphose du sens sagittal caractérisée par une arcade inférieure en relation distale par rapport à l'arcade supérieure ;

-        C’est des symptômes et pas un syndrome ;

-        Des relations molaires et/ou canines de cl. II d’Angle ;

-        Les M1 < sont en relation distale avec leurs homologues supérieures d'au moins ½ cuspide ;

-        Division 1 = vestibuloversion des incisives > qui entraîne un surplomb augmenté ;

-        Au niveau squelettique les BO peuvent être normales ou pathologiques = BALLARD parle de cl. II quand ANB > 4° ;

-        La cl. II div. 1 est une appellation commode pour décrire un type dysmorphique. Mais on regroupe sous cette appellation des étiologies très différentes :

o      mandibule trop courte (dimension) ;

o      mandibule rétrosituée (situation) ;

o      maxillaire trop avancé (situation).

o       ! : situation et position sont différents (en quoi ?) : une mandibule peut être bien situé et mal posée.

-        Cl. II div. 1  soit :

       Rétrognathie mandibulaire ;

       Prognathie maxillaire ;

       Les deux.

-        Peut être associé soit à :

       1 croissance verticale ;

       1 croissance horizontale ;

       1 croissance neutre ;

       des anomalies du sens vertical et/ou transversal ;

-        Elle recouvre une grande diversité de formes cliniques d’étiologie différente :

-        anomalie de taille et/ou de position maxillaire et/ou mandibulaire ;

-        anomalies basale et/ou alvéolaire ;

-        anomalie statique ou cinétique (rétropulsion mandibulaire).

-        Le cas type :

       mandibule rétrusive ;

       incisives supérieures dépassent la lèvre inférieure ;

       la lèvre supérieure est atonique ;

       l’enfant suce sa lèvre inférieure ;

       pas de stomion.

-        Fréquence :

o      30% des patients en Europe (sur quoi ?) ;

o      50 à 60% des cas traités en orthodontie (sur quoi ?).

II.    Etiopathogénie

II.1    Anomalies liées à la croissance

II.1.1    L'hérédité

-        On retrouve des dysmorphoses chez les ascendants ;

-        Ex : Cl. II div. 1 héréditaire avec promaxillie maxillaire : le maxillaire trop en avant car base du crâne génétiquement prédéterminée ;

-        Ex : cl. II div. 1 par micromandibulie et/ou retromaxillie ;

-        Ex : les 2 associés => décalage très important ;

-        Peut être aussi au niveau des dents ou des muscles.

II.1.2    Anomalies congénitales

-        Influence prénatale :

o      Traumatismes, infections, agents physiques (RX, …), alimentation, … ;

-        Influence postnatale et obstétricale :

o      Traumatismes physiques ;

-        Inhibition partielle ou totale de la croissance condylienne :

o      Ankylose temporo-mandibulaire ;

o      Anomalies congénitales des cartilages (syndrome du 1er arc, de Francescketti, oto-mandibulaire, de Robin).

-        Au niveau du cart. de la cloison :

o      Malformation, hyperactivité ;

-        Au niveau des synchondroses SSO et éthmoïdo-sphénoïdale :

o      Hyperactivité allonge la base du crâne => déplacement vers l'avant du complexe naso-maxillaire ;

-        Anomalies des facteurs influençant le pouvoir prolifératif des centres d'accroissement :

o      Surtout hormonaux.

II.2    Anomalies du comportement neuro-musculaire

-        Intéresse la posture, le tonus, le volume musculaires.

II.2.1    Couloir libre d'équilibre neuro-musculaire

-        Déséquilibre peut => une Cl. II div. 1 ;

-        Ex : langue haute et antérieure => soit cl. I avec proalvéolie soit Cl. II div. 1.

II.2.2    Volume linguale

-        Aglossie => mandibule courte ;

-        Macroglossie haute => croissance ++ du maxillaire.

II.2.3    Les lèvres

-        Lèvres courtes et incompétentes plus action centrifuge de la langue => pro- ou biproalvéolie voire Cl. II div. 1.

II.2.4    Les fonctions

1)     Déglutition atypique :

a.      contraction péri-orale, pas de contact dentaire (langue interposée => pas de croissance du maxillaire) ;

2)     Respiration :

a.      une dysfonction ventilatoire => étirement de l'enveloppe faciale + anomalie de posture linguale => Cl. II div. 1 ;

3)     Phonation :

a.      la projection linguale antérieure => une proalvéolie. Pour beaucoup d'auteurs, la phonation n'=> pas de malocclusions :

4)     Statique céphalique, mandibulaire et rachidienne :

a.      la dysfonction respiratoire => bascule de posture linguale => répercussion mandibulaire comme la rétrognathie mandibulaire.

II.3    Anomalies liées aux parafonctions

-        Succion digitale ;

-        Interposition linguale ou labiale => vestibuloversion incisive ;

-        Les mécanismes :

-        maxillaire se déforme et part vers l'avant. Mlr en Cl. I et incisives en proalvéolie > ;

-        maxillaire se tord et l'arcade glisse vers l'avant. Mlr en Cl. II ;

-        suture maxillo-palato-ptérygoïdienne s'ouvre => Cl. II squelettique vraie ;

-        le pouce s'appuie sur la mandibule et écrase les condyles dans la cavité glénoïde => décalage des bases s'aggrave ;

-        interposition simple et succion simple => béance antérieure ;

-        succion forte : allongement de l'arcade et diminution du sens transversal ;

-        succion + traction ou pression => béance + proalvéolie supérieure + prochéilie supérieure + linguoversion incisive < + distalisation de secteurs latéraux => Cl. II div. 1.

II.4    Causes générales

-        Carences vitaminiques (D) ;

-        Rétrognathie due au métabolisme phospho-calcique ;

-        Carences en sels minéraux (P3, Ca2+) ;

-        Insuffisances hormonales (thyroïdienne ou hypophysaire ou gonadique).

II.5    Causes locales

II.5.1    D'origine osseuse

-        Ostéite mandibulaire (surtout br. montantes => rétromandibulie) ;

-        Osteose mandibulaire (modification osseuse radiochimique).

II.5.2    D'origine dentaire

-        Malpositions dentaires favorisées par :

o      lèvres incompétentes ;

o      caries dentaires interproximales ;

o      extractions précoces.

o      Contacts prématurés (rétroposition mandibulaire).

II.6    Mécanismes d'installation de la Cl. II div. 1

II.6.1    DELAIRE

-        Pour lui, la place qu'occupe la mandibule / au reste résulte de :

       influences que subissent les unités squelettiques par les matrices fonctionnelles ;

       interaction entre les potentiels de croissance de ces différentes unités.

-        DELAIRE décrit 3 chaînes, 3 systèmes musculo-aponévrotiques :

1)     chaîne cervicale musculaire ;

2)     chaîne faciale superficielle ;

3)     chaîne faciale profonde.

-        Cette dernière = armature métafaciale profonde, = conformateur métafacial de la mandibule.

II.6.2    DESHAYES

-        Point de départ : base du crâne insuffisamment fléchie ;

-        Le maxillaire s'allonge ;

-        ATM en retrait prédispose au retrait de la mandibule.

II.6.3    DEFFEZ

-        Le plus important : le contact bilabial détermine la position mandibulaire ;

-        Sans contact : fausse les informations neuro-sensoriels et augmente les troubles de l'étage inférieure de la face ;

-        Nécessité de rendre la fonction le plus vite possible avec correction :

o      interposition labiale, linguale ou d’un objet ;

o      contraction des muscles péribuccaux ;

o      contraction de la houppe du menton qui aggrave la cl. II.

-        Effort du sujet pour joindre les lèvres :

o      aplatissement du menton ;

o      augmentation de la convexité ;

o      augmentation de la disgrâce esthétique.

II.6.4    TALMANT

-        Importance de la fonction ventilatoire : dysfonction entraîne extension céphalique => étirement des tissus mous => cl. II.

III.    Diagnostic

III.1    Interrogatoire

-        Le passé de l'enfant : rapport avec la ventilation et mauvaises habitudes ;

-        Hérédité ;

-        Recherche d’habitudes déformantes.

III.2    Examen exobuccal pour les brachyfaciales

III.2.1    De face

-        face courte, carrée, carbo-calcique, masticateur +++ ;

-        étage inférieure diminuée ;

-        parfois contact bilabial ;

-        dents souvent visibles selon la vestibuloversion et taille et formes lèvres.

III.2.2    De profil

-        convexité ;

-        profil cis-frontal ;

-        la lèvre supérieure est en arrière du plan frontal antérieur ;

-        la lèvre inférieure atteint le plan frontal postérieur (perpendiculaire au PHF passant par Or) ;

-        sillon labio-mentonnier marqué ;

-        angle goniaque marqué ;

-        supraclusion est de règle ;

-        rebord mandibulaire semblant horizontal.

III.3    Examen exobuccal pour les dolichofaciales

III.3.1    De face

-        longue et étroite ;

-        HEI augmentée ;

-        Innocclusion labiale très fréquente ;

III.3.2    De profil

-        convexité +++ ;

-        nez moyen ou petit ;

-        symphyse peu prononcée, menton effacé ;

-        angle goniaque ouvert ;

-        rebord mandibulaire incliné.

III.4    Examen des ATM

-        bruits, douleurs liés à des anomalies du guide antérieur.

III.5    Examen endobuccal

-        Il existe 3 types en fonction du comportement lingual :

o      Supraclusion incisive avec infraalvéolie molaire : interposition linguale latérale ;

o      Infraclusion incisive > et un peu pour les incisives < : interposition linguale antérieure ;

o      Infraalvéolie généralisée : interposition linguale totale.

III.5.1    Parodonte

-        sécheresse buccal si ventilation mixte.

III.5.2    Arcade supérieure

-        plutôt allongée, bien souvent en V (car nœud musculaire au niveau du modiolus) ;

-        voûte profonde, ogivale ;

-        proalvéolie supérieure ;

-        vestibuloversion des incisives +/- marquée.

III.5.3    Arcade inférieure

-        généralement normale ;

-        selon les cas version linguale ou vestibulaire ;

-        si appui langue => proalvéolie < ;

-        si interposition linguale => rétroalvéolie <.

III.5.4    Rapports statiques

III.5.4.1    Sens sagittal

-        cl. II d'Angle Mlr et/ou Canines ;

-        plan terminal droit ou marche distale ;

-        Surplomb incisif.

III.5.4.2    Sens vertical

-        béance antérieure fréquente chez les hyperdivergents ;

-        supraclusion chez les hypodivergents avec infraalvéolie Mlr ;

-        infraalvéolie générale.

III.5.4.3    Sens transversal

-        normale ou articulé inversé uni- ou bilatéral.

III.5.5    Rapports cinétiques

-        souvent proglissement ;

-        déviation du chemin de fermeture ;

-        Soit propulsion mandibulaire qui minimise l’importance du décalage ;

-        Soit rétroposition mandibulaire due à un contact prématuré (en position de repos, le profil est normal).

III.5.6    La DDM

-        Souvent vient s’ajouter une DDM masquée par la proalvéolie > (les signes cliniques sont ceux, habituels de la DDM).

III.6    Examen fonctionnel

III.6.1    Musculaire

-        Périorale :

o      faible chez l'hyperdivergent ;

o      forte chez l'hypodivergent.

-        Labiale :

o      souvent incompétentes avec béances antérieure (surtout chez l'hyperdivergent) ;

o      interposition.

-        Linguale :

o      souvent antérieure et basse si problème de ventilation ;

o      haute (appuis dentaires fréquents) ou basse ( ?).

III.6.2    Fonctions

III.6.2.1    Déglutition

-        Atypique avec forte poussée linguale antérieure et contraction des lèvres et de la houppe du menton. Déglutition arcades séparées.

III.6.2.2    Respiration

-        Souvent buccale plus tous les signes.

III.6.3    Parafonctions

-        succion digitale ;

-        succion labiale.

III.7    Les photos

-        recherche asymétrie, égalité des étages et incompétence labiale ;

-        recherche convexité cis- ou ortho-frontale.

III.8    Les moulages

-        arcade < distalée ;

-        surplomb avec ou sans béance ;

-        version vestibulaire ;

-        avec ou sans DDM.

III.9    Les radiographies

III.9.1    Norma Latéralis

-        Les analyses classiques (angulaires et linéaires) quantifient les anomalies du sens sagittal et les analyses architecturales les localisent :

o      augmentation de l’ANB ;

o      C relativement haut ( ! si hyperdivergent, C grimpe) ;

o      AoBo augmentée ;

o      Projection de CPA et TM sur plan de BOUVET ;

o      Construction de BALLARD ;

o      DELAIRE :

       Crânien :

 Allongement total de la base du crâne ;

 Allongement de la ½ antérieure (champ crânio-facial) ;

 Fermeture de l'angle antérieure et ouverture de l'angle postérieure de la base du crâne.

       Maxillaire :

 Allongement du champ frontal ;

 Rotation antérieure du pilier maxillaire ;

 Allongement vertical du maxillaire ;

 Abaissement de la base palatine ;

 Allongement de la base palatine ;

 Proalvéolie globale.

       Mandibule :

 Ramus petit ;

 Brachycorpie ;

 Les 2 => micromandibule ;

 Retroalvéolie globale ;

 Angle mandibulaire ouvert ou fermée ;

 Position reculée des cavités glénoïdes ;

 Np en avant et:ou Me en arrière / F1.

o      STEINER :

       ANB > 4° ;

       AoBo augmentée.

o      DOWNS :

       - Angle facial +/-82° (norme 87.8°)                    (Na-Pog)(PHF) ;

       Angle de convexité positif (norme = 0°)             (Na-A-Pog).

o      BALLARD :

       Après correction de l'inclinaison des incisives > et <.

o      COUTAND :

       Son point C > 5 mm.

o      W. WYLIE :

       [glénoïde – S] projeté sur PHF > 18 mm ;

       [S – Pt] projeté sur PHF > 18 mm ;

       [maxillaire] projeté sur PHF > 52 mm ;

       [Pt – M1] projeté sur PHF > 16 mm ;

       [mandibule] projeté sur PHF < 103 mm.

o      RICKETTS :

       Axe facial (NaBa)(PtGn) = 90° ;

       Angle du PM (PHF)(PM) = 26° ;

       Angle facial (NaPog)(PHF) = 87°;

       HEI (ENAXi)(XiPM) = 47°;

       Arc mdblr (DcXi)(XiPM) = 26°.

III.9.2    Norma Axialis

-        Objective les occlusions inversées, les exoalvéolie, les compensations, ...

III.9.3    Panoramique

-        Système dentaire, agénésies, hypocondylies, …

III.9.4    Radiographie du poignet

-        Croissance résiduelle.

IV.    Diagnostic différentiel

-        avec les mésiopositions 16 et 26 ;

-        cl. I molaire avec proalvéolie supérieure ;

-        entre classe d’Angle et classe squelettique.

V.    Thérapeutique

V.1    Facteurs influençant le choix thérapeutique

V.1.1    L'étiologie

-        origine IR : traitement tardif ;

-        origine IIR : traitement précoce.

V.1.2    La croissance

-        Quantité de croissance résiduelle : sur radio poignet ;

-        Direction de croissance :

 - type A de TWEED : normal ;

 - type B de TWEED : croissance ++ du maxillaire => défavorable ;

 - type C de TWEED : croissance ++ de la mandibule => favorable ;

 - Hypodivergent : favorable ;

 - Hyperdivergent : défavorable (pas de traitement précoce sauf si ventilation ou pseudodivergent.

V.1.3    DDM

-        Traitement interceptif peut être envisagé si DDM +++.

V.1.4    Position de l'incisive mandibulaire

-        Souvent compensation mandibulaire par glissement mésial et vestibuloversion de incisif < => need réduction du décalage sagittal.

V.2    Objectifs de traitement

V.2.1    Interception

-        Fonction de :

o      la direction de croissance ;

o      de la DDM ;

o      de l'importance de la dysmorphose ;

o      meulage sélectif (III) ;

o      rééducation ventilation, déglutition, phonation ;

o      interception des habitudes néfastes.

V.2.2    Orthopédie

V.2.2.1    Appareils orthopédiques mécaniques

-        plus jeune mieux c'est ;

-        but : stimuler ou ralentir la croissance sur une des 2 bases.

-        FEO antéro-postérieure :

       diminution SNA pour Cl. II par promaxillie surtout en début de poussée de croissance pubertaire ;

       inconvénient :

       recul Mlr =>

o      rotation mandibulaire postérieure,

o      augmentation de HEI,

o      effacement du Pog,

o      aplatissement du contour labial,

o      manque de place pour M2.

       Non coopération du patient, …

-        plaque mobile avec FEO antéro-postérieure :

       existe Kingsley, Adams, Château, Philippe, … ;

       indications :

       prognathie maxillaire acquise et normomandibulie dans une typologie mesofaciale ou brachyfaciale.

       contre indications :

       prognathie maxillaire héréditaire avec normo ou rétromandibulie ;

       dolichofaciale ;

       DDM.

-        TIM de Cl. II :

       Indications :

       recul en masse ou sectoriel du maxillaire ;

       mouvement mésial mandibulaire et version vestibulaire des incisives <.

       contre indications :

       hyperdivergent ;

       sourire gingival ;

       incisives < trop vestibulées.

V.2.2.2    Thérapeutiques fonctionnelles

-        2 formes :

o      active : myothérapie, rééducation ;

o      passive : appareil intra-buccaux pour rééducation inconsciente, réflexe (activateurs, propulseurs) :

       Indications des activateurs :

       cl. II div. 1 fonctionnelles ;

       sujet méso-, hypo- ou pseudo-hyperdivergent ;

       angle goniaque fermé ;

       arcades dentaires bien alignées ;

       linguoversion incisive < ;

       vestibuloversion incisive > ;

       bonne tonicité musculaire.

       Contre indications :

       cl. II div. 1 héréditaire ;

       après le pic de croissance ;

       hyperdivergent, rotation postérieure ;

       angle goniaque ouvert ;

       DDM.

-        Ex de propulseurs :

o      Bielle de TAVERNIER ;

o      3 pièces de CHATEAU ;

o      4 pièces de CHATEAU ;

o      Bielle de HERBST ;

o      Propulseur de DELANNOY.

V.2.3    Traitement orthodontique

-        Seulement traitement alvéolo-dentaire ;

       Indications :

       proalvéolie avec normomandibulie ;

       normomaxillie avec rétromandibulie ;

       proalvéolie > et rétroalvéolie < ;

       avec ou sans DDM.

       Technique :

       sans extraction : dysmorphose légère ;

       extraction 14/24 : dysmorphose maxillaire seul ;

       extraction 14/24/34/44 : dysmorphose maxillaire + encombrement antérieur mandibulaire ;

       extraction 14/24/35/45 : dysmorphose maxillaire + encombrement postérieure mandibulaire.

V.2.4    Traitement chirurgical

1)     freinectomie supérieure car diastème inter-incisif persiste ;

2)     freinectomie inférieure car rétroalvéolie incisive < ;

3)     ablation des VA et amygdales : si dysfonction ventilatoire ;

4)     ostéotomies : mandibulaires le plus souvent mais aussi Lefort I, Wassmund, Obwegeser, Schuchardt.

V.3    Pronostic

1)     en général récidive plus que cl. II div. 2 ;

2)     Récidives surtout si l'étiologie persiste, si manque de coopération, si croissance défavorable, si bonne correction des fonctions.

VI.    Conclusion

-        Fréquence ++ ;

-        Très variés => rôle de diagnostic (différentiel, morphologique, étiologique) est très important ;

-        => résultats, pérennité post traitement dépend du traitement basé sur des indications vraies.

LA CLASSE II DIV. 2
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