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  • 6 - Contacts/coordonnées

      • représentant(e) légal(e)

  • civilité, nom et prénom




  • fonction dans l’organisme


  • adresse postale complète




  • téléphone / télécopie

Tél. :

Fax. :

  • adresse électronique




  • capacité du (de la) représentant(e) légal(e) à engager la responsabilité
    de l’organisme pour l’opération

  • Pour les organismes publics et les associations, joindre tout document attestant de cette capacité (délibération de la collectivité, du conseil d’administration,...)

  • délégation de signature
    (le cas échéant)

  • Joindre la fiche de l’Annexe 3 renseignée : Délégation de signature du représentant légal

      • personne chargée du suivi de l’opération
        (si différente du ou de la représentant(e) légal(e))

  • civilité, nom et prénom




  • fonction dans l’organisme


  • adresse postale complète
    (si différente de celle du
    ou de la représentant(e) légal(e))




  • téléphone / télécopie
    (si différents de ceux du
    ou de la représentant(e) légal(e))

Tél. :

Fax. :

  • adresse électronique






  • 7 - Engagement et signature



Je soussigné(e) [nom, prénom et qualité du ou de la représentant(e) légal(e) ou de son délégataire], en qualité de représentant(e) légal(e) de l’organisme bénéficiaire désigné dans le présent dossier, ayant qualité pour l’engager juridiquement, sollicite une subvention du Fonds social européen pour un montant de [montant] euros sur la base d’un coût total de [montant] euros et pour la réalisation de l’opération [intitulé de l’opération] désignée et décrite dans le présent dossier de demande de subvention.
Je certifie l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier.
J’atteste sur l’honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l’organisme que je représente.

Je sollicite le FSE en complément des ressources publiques et privées indiquées au budget prévisionnel de l’opération détaillé dans le présent dossier.
J’ai pris connaissance des obligations liées au bénéfice d’une aide financière du Fonds social européen, exposées dans la fiche d’information « II. Obligations d’un organisme bénéficiaire d’une aide du FSE » annexée au présent dossier, et m’engage à les respecter si l’aide m’est attribuée.

Date :
[Nom, prénom, qualité du
ou de la représentant(e) légal(e)
(ou de son délégataire), signature

et cachet de l’organisme bénéficiaire]


B – Descriptif de l’opération


  • 8 - Contexte global

  • s’agit-il de la reconduction
    ou de la suite d’une opération déjà financée par le FSE
    sur la période 2007-2013 ?

(répondre par « oui » ou « non »)

Si oui, préciser :

- intitulé de l’opération déjà financée :
- programme / axe / mesure :

- n° de la convention ou de l’arrêté FSE :

- le bilan final a-t-il été fourni :
(répondre par « oui » ou « non »)

  • l’opération s’intègre-t-elle
    dans un projet plus global ?

(répondre par « oui » ou « non »)

Présenter le de manière synthétique en précisant notamment
son coût et ses modalités de financement :





  • 9 - Localisation de l’opération et impact géographique attendu

  • lieu(x) de réalisation




  • aire(s) géographique(s)
    d’impact de l’opération







  • 10 - Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération

  • période d’exécution
    et durée d’exécution

de à inclus, soit mois

(La durée d’exécution de l’opération est limitée à 12 mois maximum)




Si l’opération est en cours de réalisation,
à la date de signature du présent dossier,
quel est approximativement son taux d’avancement ? %

  • pour information :
    date de clôture
    de votre exercice comptable







  • 11 - Diagnostic, objectifs et moyens de l’opération

  • contexte général et diagnostic, objectifs visés, résultats attendus,
    en tenant compte des situations respectives des femmes et des hommes

  • moyens humains, techniques… dédiés à l’opération,
    modalités de mise en œuvre de l’opération, phasage…

  • actions prévues, architecture de l’opération


(Joindre tous les éléments de diagnostic, de définition des objectifs, de description détaillée des moyens, etc. qui vous paraissent utiles à la bonne compréhension de l’opération)

  • actions composant l’opération

Nombre total d’actions : [ ]

Intitulé des actions

L’action consiste-t-elle en un soutien direct
aux personnes ? (répondre par oui ou non) 

Si oui : préciser le nombre prévisionnel
de personnes concernées

































Détailler le contenu de chaque action en utilisant les modèles de « Fiche action » ci-après (Partie C).

Modèle de Fiche action « Assistance aux personnes » si l’action consiste en un soutien direct aux personnes ; modèle « Soutien aux structures et aux systèmes, et autres interventions » dans les autres cas.

  • dispositions prévues pour le respect des obligations de publicité de l’intervention du FSE




  • modalités de prise en compte de l’égalité entre les femmes et les hommes







  • 12 - Description synthétique de l’opération

  • résumé (résumer l’opération en 15 lignes maximum)




  • publics prioritairement visés :

>

Choisir un ou plusieurs des items suivants : jeunes, demandeurs d’emploi, publics défavorisés, personnes handicapées, femmes, migrants, bénéficiaires des minima sociaux, salariés, salariés sous contrats aidés, travailleurs âgés, créateurs d’activités, entrepreneurs et indépendants, personnes sous main de justice, habitants de zones défavorisées, autres (à préciser).




  • prise en compte
    des priorités communautaires

Priorités transversales

Votre opération vise
la priorité transversale de manière…
(répondre par « oui »)

…spécifique

…secondaire

Sans objet
(pas de lien particulier)


- égalité femmes/hommes










- égalité des chances










- caractère transnational
ou interrégional










- innovation










- développement durable










- vieillissement actif










- intégration des personnes handicapées













Justifiez en quelques lignes les modalités de prise en compte :


C – Descriptif des actions qui composent l’opération


  • 13 - Description détaillée des actions d’assistance aux personnes

Remplir une fiche par action.

      • fiche action – assistance aux personnes

        • n° et intitulé
          de l’action








        • période d’exécution

        de à inclus

        • durée d’exécution

        Nombre de mois :

        • objectifs visés,
          résultats attendus

        • moyens prévus, modalités de mise en œuvre

        • méthodes, outils utilisés




        • nb prévu de participants




        • critères et modalités
          de sélection du public visé




        • suivi des participants

        Préciser les modalités de suivi des participants, d’enregistrement des présences, de leurs caractéristiques, d’évolution de leur situation à la sortie de l’action, …


        • cette action est-elle consacrée spécifiquement
          à l’égalité entre les femmes et les hommes ?

        >

        (répondre par « oui » ou « non »)

        Si oui, préciser le coût total de l’action :

        • si non, y contribue-t-elle ?

        (préciser comment elle y contribue)


        • intervenants internes
          (identification, qualité, …)




        • prestataires externes
          (type de prestataire,
          mode de sélection, …)




        • partenariat envisagé
          pour la mise en œuvre
          de l’action




        • pour les formations :
          mode de validation
          des acquis

        >

        (Choix possibles : attestation de formation, diplôme ou titre, autre)

        Si diplôme, titre ou autres visés, préciser le ou lesquels :


  • pour la formation d’actifs : les compétences acquises à l’issue de la formation sont elles transférables sur d’autres postes de travail présents ou à venir ? (répondre par « oui » ou par « non » et justifier)



  • 14 - Description détaillée des actions d’appui aux structures,
    aux systèmes et autres interventions

Remplir une fiche par action.

      • fiche action* - soutien aux structures et aux systèmes, autres interventions

  • n° et intitulé
    de l’action







  • période d’exécution

de à inclus

  • durée d’exécution

Nombre de mois :

  • objectifs visés,
    résultats attendus

  • moyens prévus,
    modalités de mise
    en œuvre de l’action

  • méthodes,
    outils utilisés




  • types de produits,
    de supports, nombre d’exemplaires…

  • modalités de diffusion, transfert, capitalisation, …




  • cette action est-elle consacrée spécifiquement
    à l’égalité entre les femmes et les hommes ?

>

(répondre par « oui » ou « non »)

Si oui, préciser le coût total de l’action :

  • si non, y contribue-t-elle ?

(préciser comment elle y contribue)


  • intervenants internes
    (identification, qualité …)




  • prestataires externes
    (type de prestataire,
    mode de sélection …)




  • partenariat envisagé
    pour la mise en œuvre
    de l’action







  • Le dossier de demande de subvention et ses annexes sont à transmettre
    par voie postale (3 exemplaires) et par voie électronique (parties A à E).



Annexe

:: 1. Liste des pièces à fournir

  • Pour tous les organismes bénéficiaires

 dossier de demande de subvention FSE daté, signé et cacheté,
avec identification précise du signataire (nom, prénom, fonction)

 document attestant de la capacité du représentant légal à engager la responsabilité
de l’organisme pour l’opération

 délégation éventuelle de signature (délibération ou selon le modèle de l’annexe 3)

 documents attestant de l’engagement de chaque financeur (autre que l’organisme bénéficiaire) :
(à remettre dans les meilleurs délais possibles s’ils ne peuvent être transmis avec la demande,
car ils conditionnent l’octroi de l’aide du FSE)
* copie des conventions et arrêtés attributifs
* à défaut, attestations d’engagement (selon le modèle de l’annexe 4)
* à défaut, lettres d’intention des cofinanceurs, comprenant a minima l’identification de l’opération,
le montant de la subvention sollicitée, le coût total de l’opération proposée au cofinancement
et le délai prévu pour la décision du cofinanceur

 relevé d’identité bancaire ou postal
(pour les organismes autres que les collectivités et les établissements publics locaux)

 attestation fiscale ou à défaut sur l’honneur de non-assujettissement à la TVA
(si le budget prévisionnel de l’opération est présenté TTC)

Les pièces suivantes sont à fournir en cas de 1ère demande de subvention au titre du programme 2007/2013 déposé auprès de la délégation régionale du FAFSEA, ou en l’absence de demande de subvention déposée au cours des 3 dernières années auprès du même service ou si les éléments en possession du service, liés à une précédente demande, ont évolué.

  • Pour les associations

 copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la Préfecture

 liste des membres du Conseil d’administration

et si l’aide du FSE sollicitée est > 23 000 €

 statuts

 dernier bilan et compte de résultat approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes

  • Pour les collectivités territoriales ou les établissements publics

 délibération de l’organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel

  • Pour les entreprises ou toute entité exerçant une activité économique ou commerciale régulière

 fiche de renseignements à remplir pour les entreprises (annexe 2)

 extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné

 pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux
de participation, effectifs, montants du chiffre d’affaires et du bilan des entreprises du groupe

et si l’aide du FSE sollicitée est > 23 000 €

 dernière liasse fiscale complète

  • Pour les GIP

 copie de la publication de l’arrêté d’approbation de la convention constitutive

 délibération de l’organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel

et si l’aide du FSE sollicitée est > 23 000 €

 convention constitutive

 dernier bilan et compte de résultat approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes

Annexe

:: 2. Fiche de renseignements à remplir pour les organismes exerçant une activité économique ou commerciale concurrentielle régulière (vérification du respect des règles communautaires encadrant les aides aux entreprises)


      • à remplir pour une action individuelle (concernant une seule entreprise)

Renseigner les données ci-dessous ainsi que le tableau E.1.4 (fichier Excel).


  • aides publiques déjà obtenues

Liste des aides reçues d’organismes publics (Union européenne, Etat, collectivités locales, …),
quelle que soit leur forme et obtenues au cours des 3 dernières années.

Années










Type de financeur

Financeur

Objet de l’aide



%



%



%

Union européenne

































































































Etat

































































































Conseil régional

































































































Conseil général

































































































Autres collectivités locales









































































Autres organismes publics









































































Total

























Détailler une ligne par organisme financeur lorsqu’il en existe plusieurs par type de financement : ex : pour « autres collectivités locales » compléter une ligne pour la commune A, Commune B, Communauté d’agglomération C, etc.

Pour les formes d’aide autres que la subvention (exonérations, garanties de prêts, prêts bonifiés, etc.) n’indiquer que le financeur, l’objet de l’aide et l’année. Le service gestionnaire pourra être amené, au cours de l’instruction du dossier, à solliciter des éléments complémentaires permettant de calculer l’« équivalent subvention » de ces aides.


  • autres informations à renseigner pour les opérations de formation de salariés

  • années (N, N-1 et N-2)










  • effectifs (en ETP)










  • chiffre d’affaires (en €)










  • total du bilan (en €)













  • l’entreprise appartient-elle à un groupe (oui/non) ? [ ]

Si oui, joindre un organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs et montant du chiffre d’affaires et du bilan des entreprises du groupe.


  • 1/ répartition de l’effectif salarié actuel (exprimés en ETP)




Hommes

Femmes

Total

%

Ouvriers non qualifiés













Ouvriers qualifiés













Employés













Techniciens













Cadres













Dirigeants













Autres













Total













%















  • 2/ répartition de l’effectif salarié actuel par tranche d’âge et par sexe







Moins de 25 ans

De 25 à 45 ans

45 ans et plus

Femmes










Hommes










Total













  • 3/ répartition prévisionnelle des participants à l’opération par sexe et catégorie socioprofessionnelle







Hommes

Femmes

Total

%

Ouvriers non qualifiés













Ouvriers qualifiés













Employés













Techniciens













Cadres













Dirigeants













Autres













Total













%










100




      • à remplir pour une action collective : (concernant plusieurs entreprises)

  • nombres d’entreprises concernées et part de PME : > > %

  • nombre de stagiaires concernés et part de stagiaires issus de PME : > > %

  • Compléter, si ces données sont disponibles, pour l’ensemble des entreprises concernées (en cumul), les tableaux 1 et 2 ci-dessus sur la répartition des effectifs.

  • Compléter, pour l’ensemble des entreprises concernées (en cumul), le tableau 3 ci-dessus
    sur la répartition prévisionnelle des participants à l’opération collective
    par sexe et catégories socioprofessionnelles.

Annexe

:: 3. Attestation de délégation de la signature
du ou de la représentant(e) légal(e)

A compléter si le ou la représentant(e) légal(e) de l’organisme
souhaite déléguer sa signature pour tous les documents relatifs à l’aide du FSE


Je soussigné(e), [nom, prénom et qualité du ou de la représentant(e) légal(e)], en qualité de représentant(e) légal(e) de [nom de l’organisme bénéficiaire qui sollicite l’aide du FSE, désigné dans le présent dossier], ayant qualité pour l’engager juridiquement, atteste que délégation de signature est donnée à [nom, prénom et qualité du délégataire], à l’effet de signer tout document nécessaire à la mise en œuvre de l’opération décrite dans la présente demande de subvention, à son suivi administratif et financier et tout document sollicité par les instances habilitées au suivi, à l’évaluation et au contrôle des aides du Fonds social européen.

Les documents signés en application de la présente délégation de signature, comporteront la mention « pour le (ou la) représentant(e) légal(e) et par délégation ».

Je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature.




[nom, prénom, qualité et signature
du délégataire]

Date :
[nom, prénom, qualité du ou de la représentant(e) légal(e), signature
et cachet de l’organisme bénéficiaire]
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