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Annexe

:: 4. Attestation d’engagement d’un cofinanceur

Attestation à fournir pour chaque cofinanceur (autre que l’organisme bénéficiaire) prévu dans le budget prévisionnel de l’opération, uniquement si l’organisme bénéficiaire n’est pas en mesure de communiquer une copie des actes juridiques d’engagement de ces cofinanceurs (convention, arrêté). A défaut de cette attestation, fournir des lettres d’intention des cofinanceurs (se référer à la notice explicative pour plus de précisions).

      • organisme cofinanceur

  • nom complet
    (pas de sigle)




  • forme juridique


  • n°SIRET




  • nom, prénom et fonction
    de la personne chargée du dossier




  • service




  • adresse complète




  • téléphone / télécopie

Tél. :

Fax. :

  • adresse électronique




Je, soussigné(e), [nom, prénom et fonction du ou de la signataire], en qualité de représentant(e) de l’organisme cofinanceur désigné ci-dessus, atteste qu’une aide financière est apportée à l’organisme et à l’opération désignés ci-après.

J’atteste également que cette aide financière ne comporte pas de crédits communautaires, de quelque fonds ou programme que ce soit, qu’elle n’est pas mobilisée ni mobilisable en contrepartie d’une aide communautaire autre que celle relative à la présente opération.

      • organisme bénéficiaire et opération cofinancée

  • nom complet de l’organisme bénéficiaire (pas de sigle)




  • intitulé de l’opération


  • période d’exécution couverte
    par le cofinancement

de à inclus



  • coût total subventionné



  • montant total de la subvention



  • dont montant de la subvention affecté à l’opération FSE



  • ventilation annuelle prévisionnelle
    de la subvention (part affectée à l’opération FSE)

année :






année :






année :






  • date de la décision d’octroi




  • n° de la décision




  • programme / ligne budgétaire




  • CPER (oui / non)







Date :

[nom, prénom et qualité du ou de la signataire

signature et cachet de l’organisme cofinanceur]



1 Situation de trésorerie en fin d’exercice = disponible + (créances à court terme - dettes à court terme)

2 Pour les associations, y inclus les provisions non obligatoires.

3 Dernier exercice clôturé

Modèle-V1.0-FAFSEA-LR-18.06.08
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