B.Analyse des résultats secondaires 1.Salle d'attente et hygiène a)Hygiène et responsabilité
Un article sur la gestion du cabinet de la revue "Le généraliste" du 16 mai 2008 [13] nous rappelle que le non-respect des règles d'hygiène peut constituer une faute déontologique et entrainer la radiation du praticien. La négligence peut coûter cher et conduire également à une action en responsabilité.
Selon le code de déontologie et le Code de la santé publique (article R.4127-71) [14] "Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants, en rapport avec la nature des actes qu' il pratique ou de la population qu' il prend en charge. Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise, et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires."
b)Lutter contre la contagiosité en salle d'attente: commentaires des résultats de notre enquête
Nous avons noté que seuls 43.6% des médecins généralistes déclarent procéder à une décontamination régulière des jouets de leur salle d'attente. De plus le taux d'abstention pour cette question a été très élevé (30.4%); ce qui nous laisse penser que ce chiffre est en réalité beaucoup plus élevé que ce qui est avoué.
La différence est nette avec leurs confrères pédiatres. En effet ces derniers ont été 82.2% à déclarer décontaminer régulièrement les jouets de la salle d'attente.
Les médecins généralistes qui déclarent procéder à une décontamination régulière le font le plus souvent ( 45.3% des cas) une à deux fois par semaine. La fréquence est la même pour 47.2% des pédiatres.
Par contre les médecins généralistes sont tout de même 26.4% à procéder à cette décontamination moins d'une fois par mois alors que cela ne concerne que 2.8% des pédiatres.
Pour finir on relève encore une forte disparité entre les 25% de pédiatres qui procèdent à une décontamination quotidienne des jouets contre 7.8% des médecins généralistes.
Nous nous sommes ensuite interrogés sur les pratiques en matière d'hygiène selon le sexe du médecin. En médecine générale les femmes sont 54.2% à déclarer effectuer une décontamination régulière des jouets de leur salle d' attente contre 37.2% des hommes. Cette disparité n'est pas retrouvé en pédiatrie ( 81% pour les hommes et 83% pour les femmes).
L' âge des médecins ne semble pas clairement interagir sur leurs pratiques en matière d' hygiène. Le seul élément notable se retrouve chez les plus de 60 ans, en médecine générale comme en pédiatrie, qui sont moins nombreux à déclarer décontaminer régulièrement les jouets de leur salle d'attente.
c)Recommandations HAS
Voici un extrait des recommandations HAS publiées en 2007 intitulées "Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical et paramédical"[15]. Cet extrait concerne l'hygiène de la salle d attente en tant que local et l'entretien de ces aménagements.
"Aménagement en salle d'attente
La transmission croisée à partir des jouets de la salle d’attente est très probable (niveau de
preuve 4).
R 9 : Les méthodes recommandées pour le nettoyage des jouets sont l’utilisation du lave-linge pour les jouets à surface textile et l’utilisation du lave-vaisselle pour les jouets à surface dure (accord professionnel).
R 10 : Si le recours à un lave-linge et à un lave-vaisselle est possible (équipement à
demeure ou gestion à domicile par la personne chargée de l’entretien), il est recommandé
(accord professionnel) :
- d’effectuer un nettoyage fréquent (tous les jours ou tous les deux jours) des jouets de
la salle d’attente (il peut être judicieux de procéder à un roulement dans la mise à
disposition en salle d’attente) ;
- de retirer systématiquement les jouets de la salle d’attente en période d’épidémie de
bronchiolite ou de gastro-entérite.
R 11 : Si le recours à un lave-linge et à un lave-vaisselle n’est pas possible, il est
recommandé de ne pas mettre de jouets dans la salle d’attente tout en soulignant qu’il est
possible d’accepter que les familles apportent des jouets personnels (accord professionnel).
R 12 : Afin de réduire le risque de transmission infectieuse lié au temps de séjour en salle
d’attente, il est suggéré de privilégier un accueil en consultations sur rendez-vous (accord
professionnel).
Entretien des locaux et des surfaces
R 13 : L’aménagement des locaux doit privilégier un entretien facile, efficace et la stricte
utilité pour les soins. Il est recommandé, pour toutes les surfaces (sols, murs, plans de
travail) d’opter pour des revêtements lessivables lisses, non poreux, faciles à nettoyer et ne
présentant pas ou peu de joints. Le carrelage, avec joints plats et étanches qui peuvent
devenir poreux, doit être évité ; l'emploi du bois et du liège est à éviter dans les lieux de
soins, de même que la pose de moquettes et de tapis (accord professionnel).
R 14 : Il est recommandé de réaliser un entretien quotidien des sols, des surfaces des
mobiliers, des équipements et un nettoyage immédiat en cas de souillures (accord
professionnel).
R 15 : Il est recommandé d’écrire et de rendre accessibles, sous forme de protocole, les
procédures d’entretien en déterminant le matériel nécessaire, les tâches à accomplir, leur
attribution et la fréquence à laquelle elles doivent être réalisées (accord professionnel).
Le groupe de travail propose, en annexe 2 de ce document, un protocole d’entretien des
locaux que chaque professionnel pourra adapter à son fonctionnement.
Il est d’usage de procéder au nettoyage des zones les plus propres vers les zones les plus
sales, et du haut (plafond, murs) vers le bas (sol).
Le dépoussiérage humide (balayage humide) constitue le temps préalable indispensable au
nettoyage des sols. Pour les surfaces autres que les sols, l’essuyage humide avec un produit
détergent ou détergent-désinfectant constitue, en règle générale, la seule étape.
R 16 : Il est recommandé un nettoyage simple des sols, c'est-à-dire un dépoussiérage
humide suivi de l’utilisation d’un détergent du commerce, pour l’ensemble des zones du
cabinet médical (accord professionnel).
R 17 : Pour les surfaces autres que les sols, il est recommandé de procéder à un essuyage
humide (accord professionnel) :
- avec un produit détergent dans l’espace d’accueil et de secrétariat, la salle d’attente
et le local d’archivage ;
- avec un produit détergent-désinfectant1 dans la salle d’examen et de soins, la
lingerie, les sanitaires, le local de ménage, le local de stockage des déchets, la zone
de traitement des dispositifs médicaux, la zone de conditionnement des dispositifs
médicaux avant stérilisation, la zone de stérilisation et de stockage du matériel stérile
et des médicaments.
R 18 : Il est recommandé d’éliminer, après avoir mis des gants non stériles, les souillures
biologiques (sang, salive, etc.) dès leur production avec de l’essuie-tout imprégné d’un
produit détergent-désinfectant ou de l’eau de Javel (diluée au 1/10) (accord professionnel).
R 19 : Il est en particulier recommandé de procéder au nettoyage et à la désinfection de la
table d’examen après l’examen d’un patient atteint de gastro-entérite aiguë ou de
bronchiolite en utilisant un essuie-tout imprégné d’un produit détergent-désinfectant (accord professionnel)."
2.Salle d' attente et information a)Des obligations clairement définies par les textes
Selon le rapport des 5 et 6 octobre 2000 du Conseil de l'Ordre des Médecins sur les informations dans la salle d' attente:
"En matière d’information et d’affichage dans la salle d’attente, les obligations du médecin sont clairement définies par les textes.
En revanche, dans la plupart des cas, c’est au praticien que revient la responsabilité d’évaluer avec bon sens les limites de ce qui admissible.
Il doit se garder de tout affichage à caractère outrancier ou de tout ce qui pourrait donner à
ses locaux un aspect commercial et s’attacher à respecter la liberté de conscience de ses
patients.
Il doit apprécier avec prudence et discernement, à la lumière du code de déontologie, la
justification et la qualité des documents qui lui sont proposés.
Les médecins sont tenus d’afficher certains informations dans leur salle d’attente, il s’agit :
- des tarifs des principaux actes qu’ils effectuent (arrêté du 11 juillet 1996) ;
- de leur situation au regard de la convention (arrêté du 11 juillet 1996) ;
- de l’avertissement des patients lors de l’utilisation de fichiers informatiques (loi
Informatique et libertés du 6 janvier 1978) ;
- de l’éventuelle utilisation de données nominatives les concernant dans le cadre
d’études épidémiologiques (loi n° 94-548 du 1er juillet 1994) ;
- du numéro de téléphone à appeler en cas d’urgence (arrêté du 25 juillet 1996) ;
- du rappel du 15 pour les urgences vitales (arrêté du 25 juillet 1996) ;
- de l’appartenance éventuelle à une association de gestion agréée et de ses
conséquences (décret du 27 juillet 1979).
-de l' interdiction de fumer ( arrêté du premier décembre 2010).
b)Un lieu propice à la diffusion de messages de prévention
Nous avons remarqué au cours de notre enquête que les médecins sont nombreux à proposer dans leur salle d'attente des messages d'information ou d'éducation pour les enfants et leur famille.
En effet cela concerne 85.1% des médecins généralistes et 95.6% des pédiatres.
Cependant dans la plupart des cas ces messages ne s'adresseront pas aux jeunes enfants mais plutôt à leurs parents. On peut imaginer par contre toucher beaucoup plus directement les adolescents en leur proposant de la documentation adaptée telle que des informations sur les drogues, la sexualité, la violence ou des renseignements très pratiques tels que les coordonnées de lieux de rencontre adolescents ou des centres de dépistage, planning familiaux... Pourquoi ne pas aussi nous adresser à certains enfants grâce à des affiches ludiques évoquant des sujets parfois tabous comme l'énurésie nocturne par exemple.
c)Les thèmes et supports de l' information
L'information peut être délivrée sous forme d'affiches ou de livrets ou fiches pratiques. Chez les médecins généralistes les affiches murales et les livrets ou fiches pratiques sont à peu près utilisées de manière égale. Chez les pédiatres les 2 types de supports sont également présents. Les thèmes fréquemment retrouvés sont la vaccination, l' alimentation, les accidents domestiques, la maltraitance, l'hygiène, le sommeil mais aussi des conseils en cas de fièvre, bronchiolite, gastro-entérite...
3.Accessibilité et sécurité a)une salle d'attente accessible à tous
La loi du 11 février 2005 "pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées" est l'une des principales lois sur les droits des personnes handicapées depuis la loi de 1975. Le principe d'accessibilité pour tous, quelque soit le handicap, est réaffirmé. Les critères d'accessibilité et les délais de mise en conformité sont redéfinis.
Cette loi "handicap" prévoit des dispositions spécifiques pour les professionnels de santé: la mise aux normes des cabinets de ville et une formation des soignants pour l'accueil des personnes handicapées. Pour les créations de cabinet, le médecin n'aura guère de difficultés puisque le maitre d'œuvre des travaux doit répondre aux exigences d'accessibilité. Cela peut s'avérer plus difficile pour réaménager un vieux cabinet; en effet tout médecin ayant repris un cabinet après le 01/01/2007 doit remplir cette obligation depuis le 01/01/2011. Les praticiens déjà installés ont jusqu'au 01/01/2015 pour rendre une partie de leur local accessible. Face aux contraintes strictes posées par la loi, le législateur a prévu des dérogations spéciales pouvant être accordées par le préfet.
En salle d'attente on peut imaginer laisser un espace vide suffisant pour placer un fauteuil roulant près des sièges des autres patients. Les toilettes doivent également être aux normes et accessibles par les parties communes.
L'accès au cabinet peut également être difficile avec la poussette. Les aménagements réalisés pour les personnes handicapées (rampe d'accès, ascenseur, largeur des portes...) peuvent aussi aider les jeunes parents. Il est intéressant de leur proposer un espace où ils peuvent ranger la poussette si ils le souhaitent. On peut aussi imaginer installer une table à langer dans les toilettes et un abattant réducteur permettant d'avoir deux lunettes de WC, une taille enfant et une taille adulte. Ces petits aménagements pratiques et peu coûteux peuvent permettre à l'enfant et ses proches de se sentir considérés et avoir le sentiment d'être dans un lieu familier.
b)Protéger l' enfant des dangers de l' environnement
La salle d'attente, comme n'importe quelle pièce de la maison, comporte de nombreux dangers pour les enfants. Il est de notre responsabilité d'éviter la survenue d'un accident domestique.
L'installation de cache-prises est un élément primordial et facile à réaliser.
Il est préférable de privilégier du mobilier avec des formes arrondies. Si cela n'est pas le cas, il existe des systèmes de protection des angles.
Il faut également retirer ou mettre hors de portée des petits tout produit toxique comme les diffuseurs de parfum ou les produits insecticides.
Pour finir méfions nous des plantes vertes qui peuvent s'avérer toxiques pour certaines d'entre elles.
c)Jouets et sécurité
Chez les médecins généralistes interrogés 33.8% déclarent que les jouets de leur salle d'attente sont aux normes de sécurité. Mais ils sont tout de même 29.7% à ne pas savoir répondre à cette question et 33.8% à s'être abstenus. Seuls 2.7% affirment que les jouets ne répondent pas tous aux normes de sécurité.
Les pédiatres sont 57.8% à déclarer que les jouets de leur salle d'attente sont aux normes. Mais là encore, ils sont 35.6% à ne pas le savoir et 4.4% à s'être abstenus de répondre. Tous les jouets ne seraient pas aux normes de sécurité dans 2.2% des cabinets des pédiatres interrogés.
Avant de proposer un jouet en salle d'attente, recherchez la présence de la mention "CE" rendue obligatoire. Elle doit être visible, lisible et indélébile. Ce symbole signifie que le jouet est conforme à des exigences de sécurité sévères et précises, fixées au niveau européen.
La norme "NF" est une marque appliquée volontairement par le fabricant qui s'engage ainsi à fabriquer ses produits conformément aux normes en vigueur et à les faire contrôler dans un atelier prévu à cet effet dans l'entreprise ou par un laboratoire certifié et indépendant.
4.Les difficultés rencontrées par les praticiens pour l'aménagement de la salle d'attente
Nous avons pu nous rendre compte lors de ce travail que les praticiens peuvent être confrontés à différents obstacles pour aménager leur salle d'attente. Ces difficultés ont été évoquées dans l'enquête par les praticiens n'ayant pas d'aménagement pour les enfants. Cependant, un certain nombre de médecins généralistes et pédiatres, possédant des installations spécifiques pour les enfants, ont souhaité souligner les problèmes.
Le problème du manque de place a été principalement mis en avant. Cependant je crois que tout médecin motivé trouvera des solutions pour contourner ce problème, en proposant au minimum de la lecture spécialisée.
De nombreux praticiens semblent avoir été confrontés à des problèmes de dégradations, vols ou autres incivilités qui les ont découragés à aménager ou réaménager leur salle d'attente pour les enfants. De plus le manque d'autorité et de surveillance de certains parents semble augmenter encore les difficultés.
Nous notons également que les problèmes d'hygiène et de sécurité peuvent également être un frein à la proposition de distractions pour les enfants.
Pour finir le bruit qui peut être occasionné par les jeux d'enfants peut également limiter les aménagements proposés par certains médecins.
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