Le cours va s’organiser de la manière suivante
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 Imagerie du sein : sémiologie radiologique en sénologie Dr Madleen Chassang : spécialiste en imagerie gynécologique (sein, pelvis). Nous aurons 3 séances de cours avec elle. Le cours va s’organiser de la manière suivante :
K (=cancer) du sein : c’est le plus fréquent de tous les K chez la femme dans les pays industrialisés. L’âge moyen au diagnostic du K est : 61 ans ; c’est un K qui est rare avant l’âge de 30 ans. Il y a 42 000 nouveaux cas par an. L’incidence va ensuite diminuer chez les personnes très âgées. 1ère cause de mortalité par K chez la femme. 1 femme sur 8 est susceptible d’avoir un K du sein au cours de sa vie ! Incidence : augmente de 3% par an depuis 20 ans. Cette augmentation est liée à la généralisation du dépistage de masse : on trouve en fait plus de K. La mortalité reste stable : la prise en charge s’est nettement améliorée. 1er facteur de risque : ÂGE (pic de fréquence entre 50 et 70 ans Les différents facteurs de risque :
Les facteurs pronostics :
Lorsque l’on sent/voit le K cliniquement, c’est que le stade est déjà avancé !! D’où l’intérêt du dépistage : repérer le K tôt, à un stade où on peut le traiter. Justification du dépistage :
Mode de découverte : radiologue qui découvre le K grâce au dépistage En France, il existe 2 types de dépistage : individuel (femme avec son médecin) ou de masse (Aprémas). Entre 50 et 74 ans, il y a un organisme appelé Aprémas qui envoie des invitations chez les femmes concernées pour réaliser une mammographie tous les 2 ans (mammographie : complètement remboursée). Aprémas : programme national avec coordination régionale, locale. Le radiologue doit être agréé ayant reçu une formation particulière (+de 500 mammographies par an au moins) Si sur les radios, il ne trouve rien, on envoie les radios au centre Aprémas et les radios sont relues par un autre radiologue !!! Double lecture +++ Si le premier radiologue trouve directement un K sur la radio, il met en place les investigations complémentaires nécessaires et il traite la patiente comme il le ferait en dépistage individuel. Ce dépistage permet d’augmenter la survie des femmes. Un bénéfice, une efficacité acceptable pour la société sont admis. On rend service à la population avec ce dépistage (coût, efficacité). On détecte un cancer tous les 200 mammoG ; 1/3 font moins de 10mm (tout petit K qu’on va pouvoir traiter). La participation en France est faible <50%... Existe depuis 2004 (prise en charge à 100% gratuit !!) En quoi consiste ce dépistage ? On fait une mammoG (radioG du sein). On va faire 2 incidences :
Le dépistage est vraiment réservé à la détection de tout petit cancer (qu’on ne peut pas détecter autrement que pas la mammoG), sont donc exclues du dépistage, les femmes :
Pour les patientes avec le gène muté et les patientes qui ont des ATCD familiaux donc pour celles qui ont des prédispositions : mammoG + échoG / IRM tous les ans dès l’âge de 25 ans. 10% des K ne sont pas visibles sur la mammoG initiale : soit le K est masqué par une densité mammaire élevée, soit le K est apparu entre les 2 ans du dépistage de masse (K d’intervalle). Dans ce dernier cas, ce sont en général des K plutôt agressifs (ils se développent en moins de 2 ans). Comment se passe le dépistage ?
Le radiologue va réaliser tous les prélèvements si il y a une anomalie : micro biopsies (pour les nodules), macro biopsies (pour les micro-calcifications), repérages (veille de l’intervention). Si c’est possible : tumerectomie (au lieu d’enlever tout le sein) le repérage sert à ça !! Ca oriente le chirurgien pour lui dire ce qu’il faut enlever.
C’est un appareil à RX, c’est le seul moyen utilisé pour valider le dépistage !! Le sein doit être comprimé (diminue l’épaisseur du sein, étale la glande mammaire), ça va permettre de dissocier les éléments normaux des éléments anormaux. De plus, une bonne compression va diminuer la dose de rayon que l’on va délivrer au sein. On réalise au moins 2 incidences (parfois 3 voire plus).
Généralement, on lit les radios en miroir, on verra mieux les anomalies.
D’autres incidences : optionnelles
Il faut toujours comparer aux clichés précédents voire plus anciens !!! On compare d’abord le sein droit et le sein gauche puis avec les anciens clichés. Il faut suivre l’évolution (valable pour tout en imagerie). La luminosité doit être intense : on n’utilise pas les négatoscopes habituels mais des négatoscopes dédiés. Glande mammaire en blanc, graisse en noir / gris (+ foncé) Devant le cliché radiographique, ce que l’on doit dire en premier : quelle est la densité du sein ? On les grade en 4 types :
Type 1 : >75 % de graisse Type 2 : tissu glandulaire : entre 25 et 50 % du sein (graisse entre 50 et 75 %)
Classification BIRADS de l’ACR (+++) : 5 stades que tout médecin doit connaître et comprendre. ACR 1 : normal ACR 2 : anomalies typiquement bénignes (100% de chance que ce soit bénin) ACR 3 : anomalies qui a l’air bénigne (c’est probablement bénin) mais on va contrôler, on préconise une surveillance (malignité <2%) : contrôle à 6, 12 et 24 mois ; si ça ne bouge pas ACR 2 ; si ça bouge ACR supérieure (4 ou 5) ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte : impose une biopsie prélèvement histologique nécessaire ACR 5 : quasi-sur que c’est un cancer (valeur prédictive positive >95%) A la fin le radiologue doit dire : « sein droit ACR2, sein gauche ACR 4, il faut faire une biopsie, etc… ». Les conséquences : ACR 1 et 2 : on refait une mammoG dans 2 ans. ACR3 : surveillance rapprochée ACR 4 : biopsie (micro ou macro), c’est le radiologue qui fait les biopsies. ACR 5 : prélèvement à faire avant la chirurgie (informations données au chirurgien) 4 types d’anomalies que l’on peut rencontrer sur mammographie :
Elles sont très blanches, soit toutes petites (micro) soit grosses (macro). Les grosses sont toujours bénignes. Les micros, il va falloir les décrire de façon plus fine pour classer l’anomalie !!
Les 2 anomalies les plus importantes sont les masses et les calcifications :
Il faut faire de bons grossissements pour bien voir les contours !
Exemples à partir de la diapo 35
Macro calcifications : > 1mm bénins Micro calcifications : 200-500 microns malins ou bénins Les microcalcifications nécessitent donc une description plus précise, elles peuvent se présenter :
Enfin leur morphologie et leur distribution sont très importantes car elles vont permettre leur classification selon le modèle ACR. Macro calcifications typiquement bénignes ! Exemples de macro calcifications dans les diapos suivantes. Micro calcifications : Ce qui est important à analyser :
Il faut faire des clichés agrandis (grossissement +++) pour voir au mieux ! Utilisation de la loupe. Description (++) est ce qu’elles sont :
Certaines micro calcifications sont typiques et sont toujours bénignes ACR2 Par exemple, les micros calcifications vasculaires, en bâtonnets… Micro calcifications ACR3 : elles sont rondes, ou punctiformes régulières, peu nombreuses, en petit foyer. ACR3 on surveille ! Micro calcifications ACR4 : elles peuvent être régulières, nombreuses ; groupées en amas aux contours ni ronds ni ovales. Poussiéreuses (pulvérulentes) groupées et nombreuses Polymorphes irrégulières, peu nombreuses Micro calcification ACR5 : vermiculaires arborescentes, irrégulières, polymorphes, nombreuses et groupées (mauvais pronostic). La distinction entre ACR4 et ACR5 n’est pas très importante puisqu’il faudra « biopsier » de toute façon. Il faut retenir que l’on peut avoir plusieurs associations possibles et que plus les critères de malignité s’accumulent et plus elles sont de haut grade (ACR4 et 5). L’évolution dans le temps est également très importante, l’augmentation du nombre ou la modification de la morphologie sont de mauvais pronostics. Les micros calcifications de topographie galactophorique (distribution canalaire) et celles associées à une opacité nous orientent également vers ACR5. Distorsion architecturale et asymétrie focale de densité : compliquées, on en parle pas trop. Ca ne tombe pas ! Mammographie (+++) :
Elle n’est pas systématique donc on la fait de façon exclusive chez les femmes jeunes : <30 ans, grossesse et post partum (pour éviter l’exposition R), contexte post op, sein inflammatoire. Elle peut être complémentaire à la mammographie (+++), si le sein est dense ou si il y a une anomalie à la mammographie. ACR échographique :
Classement : ACR 1 : pas d’anomalie échographique ACR 2 : bénin (ganglion, kyste) ACR 3 : probablement bénin (surveillance) ACR 4 : indéterminé (biopsie) ACR 5 : probablement malin (biopsie) Hypoéchogène : plus noir que la graisse Hyperéchogène : plus blanc que la graisse Anéchogène : complètement noir liquidien (kystes), il y a un renforcement post (blanc sur l’écho) : bénins ACR2 Critères péjoratifs en échographie :
Hyper et anéchogène : bénin Hypoéchogène : malin Les prélèvements radioguidés sont :
Microbiopsie écho guidée = en cabinet, sous anesthésie locale, en décubitus dorsal, avec un pistolet avec guidage en temps réel (au moins 3 prélèvements si possible). Macrobiopsie sous stéréotaxie = allongée sur le ventre, le sein pend dans un trou ; permet de repérer à quel profondeur se situe les micros calcifications (en cas micro calcification +++).
C’est un examen assez nouveau, sur spécialisé. Indications :
Les patientes sont allongées sur le ventre, les seins tombent dans un orifice prévu à cet effet. Technique :
L’IRM se fait après la mammographie et l’échographie, elle s’interprète avec tout le dossier !!! Elle a une excellente Valeur Prédictive Négative (>95), si on ne voit rien, il n’y a rien ! Une IRM normale permet de facilement éliminer un carcinome invasif (95%). En revanche il y a beaucoup de faux positifs (faible spécificité) car c’est un examen très précis qui détecte beaucoup de petites choses. Il existe une classification ACR BI-RADS comme pour la mammographie et l’échographie. Cinétique de rehaussement de la lésion : un logiciel permet de reconstruire des courbes évaluant la cinétique de rehaussement des lésions. Toutes lésions qui se rehaussent précocement, intensément (+ rapides que la graisse) suspect ! Le lavage lésionnel (wash out) est également un signe péjoratif mais rare. Si l’orientation est canalaire et que la prise de contraste est précoce, c’est un mauvais signe ACR 5. (Diapo 95) : pas de doute, on a un fort rehaussement (hypersignal +++) donc même sans la courbe on le voit. C’est très suspect !! Cette patiente reçoit un traitement néo adjuvant (chimiothérapie), la tumeur a bien fondue et la chirurgie sera plus facile (et pas perdre tout son sein !!!!!). Conclusion :
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