Questionnaire d’assurance des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine rc professionnelle et garantie financiere des intermediaires et conseils de l’assurance et du patrimoine nom de «l’entreprise»
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Nom de « l’entreprise » pour laquelle est demandée la garantie : ……………………..……………………………………………….…………………………. Forme juridique : ………………….. date création de « l’entreprise » : ………...……………………………………………………………………………………. Adresse de l’établissement : …………………………..………………………………………………………………………………………………….…………..… Code postal : ……………………………. Ville : ………………………………………………………………………………………………………….….………...…. Téléphone : ………….………………………………………………….…Mail : ....………………………………………………@………………………………....…… Nom(s) et prénom(s) du gérant / des cogérants ou dirigeant(s) : ……..…………………….……………………………………..…………………..…………… N° ORIAS (sauf en cas de création) : g N° RCS (sauf en cas de création) : j 1   . Avez-vous acheté ou vendu une partie de votre portefeuille ces cinq dernières années ? Dans l’affirmative, veuillez fournir le détail de ces opérations : …………………………………………………… 2. Veuillez indiquer le nombre de personnes impliquées dans l’activité: Gérants, Administrateurs de droit ou de fait : ……………….. Salariés : ……………..… Mandataires non salariés, agents commerciaux : ….…………….* * En Responsabilité Civile Professionnelle, souhaitez vous couvrir la responsabilité civile personnelle de vos mandataires non salariés ou agents commerciaux dans le cadre de toutes les activités à garantir ? 3. Compléter le tableau suivant sur la base du dernier chiffre d’affaires connu (ou prévisionnel en cas de création).
*Par revenu de l’activité nous entendons l’ensemble des rémunérations brutes perçues par l’entreprise y compris les rétrocessions aux mandataires. 4. Répartition en (%) de la clientèle et de l’activité géographique de « l’entreprise » :
5. Le risque a-t-il fait l’objet d’un refus, d’une résiliation ? 6. Des réclamations ont-elles été formulées à l’encontre de « l’entreprise », au cours des 5 dernières années ? 7. Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu connaissance de circonstances susceptibles de donner lieu à une réclamation à l’encontre de « l’entreprise » ? 8. Un dirigeant, mandataire social, associé, employé a t-il fait l’objet de poursuites pénales, d’investigations judiciaires, de redressement ou liquidation judiciaire ces 5 dernières années? 9. « L’entreprise » a t- elle déjà subi une perte en raison de fraude, détournement ou malversation d’un dirigeant, associé ou employé au cours des 5 dernières années ? En cas de réponse positive à une ou plusieurs de ces questions, veuillez préciser par écrit : ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… 1ère PARTIE : INTERMEDIAIRE D’ASSURANCESA compléter si vous souhaitez une étude pour cette activité10. Veuillez compléter le tableau suivant :
11. Veuillez préciser la répartition en % du Chiffre d’Affaires par produit d’assurance proposé : En cas de création, répondre de manière prévisionnelle
 12. Avez-vous une clientèle privée dont le total des placements en assurance vie est supérieur à 500 000 € ? 13. Avez-vous une délégation de souscription et/ou de gestion de sinistres  délivrée par une compagnie d’assurances ? En cas de réponse positive, veuillez compléter le tableau suivant :
14. Pratiquez vous le courtage de réassurance ? 15. Souhaitez-vous une étude de Garantie Financière pour votre activité d’Intermédiaire d’Assurances ? Rappel : la souscription d’une garantie financière est obligatoire si vous encaissez des fonds de tiers hors mandat délivré expressément à cet effet par des entreprises d’assurances. En cas de réponse positive, veuillez nous préciser : a  ) ) En dehors des fonds (cotisations et/ou règlements de sinistres) que vous encaissez en vertu de mandats expressément délivrés à cet effet, encaissez-vous des fonds ? Le cas échéant, merci de préciser le montant annuel de ces encaissements : ………………………..….. €  b) Conservez-vous les fonds encaissés désignés à l’article L 512-7 du Code des assurances sur un compte professionnel dédié ? c) Etes-vous actuellement sous le coup de mise en demeure, par un ou plusieurs assureurs, pour des cotisations encaissées par « l’entreprise » et non reversées ? d) Un de vos mandats d’encaissement a t-il déjà été révoqué par une compagnie d’assurances ? 2ème PARTIE – CONSEILLER EN INVESTISSEMENT FINANCIER ET / OU DEMARCHEUR FINANCIERA compléter si vous souhaitez une étude pour cette activité 16. Avez-vous adhéré à une association agréée par l’Autorité des Marchés Financiers ? Nom de l’association : …………………………………………………… Date de l’adhésion : ………………….… En cours d’adhésion  17. Veuillez indiquer par zone géographique le % de votre chiffre d’affaires conseil et/ou démarchage financier pour la réalisation d’opérations sur des valeurs mobilières :
18. Certaines de ces valeurs sont-elles adossées à des produits d’assurance vie multi-supports ? En cas de réponse positive, veuillez nous indiquer le % de chiffre d’affaires concerné : ……………………………..% 19. Préconisez-vous d’investir dans des montages dits « Girardin Industriel » ? 20. Préconisez-vous d’investir dans le marché des œuvres d’art ? 21. Pratiquez-vous le conseil et/ou le démarchage financier en ingénierie financière (montage et/ou démembrement de structures juridiques pour des clients dans le but de faire des placements) ? 22. Avez-vous une clientèle dont le patrimoine est supérieur à 1 000 000 € ? 2 3. Procédez-vous systématiquement par écrit à :
3ème PARTIE – INTERMEDIAIRE EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT ET/OU DEMARCHEUR BANCAIREA compléter si vous souhaitez une étude pour cette/ces activité(s)24. Veuillez compléter le tableau suivant :
25. Quel(s) type(s) de crédit(s) bancaire(s) proposez-vous ? ............................................................................................................................................................. 26. Proposez-vous le rachat de crédit ? En cas de réponse positive, veuillez nous indiquer le % de chiffre d’affaires concerné: …………………..% 27. Proposez-vous le crédit revolving ? En cas de réponse positive, veuillez nous indiquer le % de chiffre d’affaires concerné: …………………..% 28. Souhaitez-vous une étude pour une Garantie Financière pour votre activité d’Intermédiation en Opérations de Banque et Services de Paiement ? Attention : la souscription d’une garantie financière est obligatoire si des fonds vous sont confiés en tant que mandataire des parties à une opération de banque ou à un service de paiement En cas de réponse positive, veuillez nous préciser :  Des fonds vous sont-ils confiés en qualité de mandataire des parties à une opération de banque ou à un service de paiement en vue d’être reversés aux établissements de crédit avec lesquels vous travaillez ? Si oui, encaissez-vous directement ces fonds (chèques à votre ordre, espèces…) ? 4ème PARTIE – INTERMEDIAIRE EN TRANSACTION IMMOBILIEREA compléter si vous souhaitez une étude pour cette activité29. Indiquez en % la répartition de votre chiffre d’affaires par type de valeurs immobilières :
 30. Souhaitez-vous une étude pour une Garantie Financière pour l’activité de Transaction Immobilière ? Rappel : La souscription d’une garantie financière est obligatoire dans le cadre de votre activité de Transaction Immobilière si vous recevez ou détenez directement ou indirectement des fonds de tiers en dehors de votre rémunération ou commission. En cas de réponse positive, veuillez nous préciser : Recevez-vous ou détenez-vous des fonds, (autre que votre rémunération ou commission) dans le cadre de votre activité de Transaction Immobilière ? Dans l’affirmative, encaissez-vous directement des fonds (chèques à votre ordre, espèces…) destinés à être reversés à des tiers dans le cadre d’opérations de transaction immobilière ? Demande d’assurance RC Professionnelle31. Dans le cadre de votre demande d’assurance RC Professionnelle, veuillez nous indiquer le(s) montant(s) de couverture(s) souhaité(s). A défaut, les minima suivants vous seront proposés : - Intermédiaire d’Assurances (mini 1 500 000 € par sinistre, 2 000 000 € par année d’assurance) : ………………………………………………..…………….€ - Conseil en Investissement Financier (mini 300 000 € par sinistre, 600 000 € par année d’assurance) : …………………………………………………..……€ - Démarcheur financier (mini 300 000 € par sinistre, 600 000 € par année d’assurance) : …………………………………………………………………..…..…..€ - Démarcheur bancaire (mini 150 000 € par sinistre, 300 000 € par année d’assurance) : …………………………………………………………..…………..…..€ - Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement (mini 500 000 € par sinistre, 800 000 € par année d’assurance) : ……...…….……...…...€ - Intermédiaire en Transaction Immobilière (mini 150 000 €) : …………………………………………………………………….…………………..………......….....€ 32. Veuillez nous indiquer la franchise souhaitée (mini 3 000 €) : …………………………...………………………………………………………………..…....€ 33. Date d’effet souhaitée du contrat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Pièces à fournir
Je soussigné, déclare :
Nom de la personne ayant la qualité pour engager « l’entreprise » : ……………………………………………………………………………….…………… Fait à …………………………..…………… Le ………………………….………. Signature : A retourner à : QBE Insurance (Europe) Ltd - Département RC – Cœur Défense - Tour A – 110 Esplanade du Général de Gaulle. 92931 LA DEFENSE Cedex www.qbeeurope.com/france Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte par le Proposant de circonstances du risque connues de lui, entraîne l’application suivant le cas, des sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances. Le présent questionnaire est la base servant à la souscription du ou des contrat(s) et sera réputé faire partie intégrante du futur contrat d’assurance et des éventuelles Garanties Financières. LOI INFORMATIQUE ET LIBERTES : L’assuré peut demander communication et rectification de toute information le concernant et figurant sur tout fichier à l’usage des sociétés, de leurs mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels. Ce droit prévu par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 peut être exercé en prenant contact avec QBE Insurance (Europe) Ltd, Cœur Défense Tour A – 110 Esplanade du Général de Gaulle. 92931 LADEFENSE Cedex.. |
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