2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6








télécharger 116.48 Kb.
titre2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6
date de publication06.02.2018
taille116.48 Kb.
typeDocumentos
ar.21-bal.com > loi > Documentos

SINTIA

ASSURNET

Principes généraux

Date : 12/05/2003

Version: V3.3

SANTE




Réf: DOSGEN


































































































Principes Généraux





















Table des matières

1. Introduction 4

2. Le Contexte 4

2.1. Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6

2.2. Relations avec le RAM GAMEX 6

3. Les Flux d’Informations 6

4.1. LES FLUX DE MISE A JOUR DES ASSURES 7

4.1.1. Les Informations Nécessaires 7

4.1.2. “Le Contrat Adhérent” 7

4.1.3. Limites du Système 8

4.1.4. Rejets et Signalements 8

4.2. LE FLUX DES DECOMPTES 8

4.4.1. Cas du Tiers Payant Régimes Obligatoire et Complémentaire 9

4.4.2. Mise en Place du Processus 9

4.4.6. Bordereau de Régime Obligatoire 10

5. L’Environnement Technique 10

5.1. RELATIONS C.P.A.M. / ASSURNET SANTE 10

5.2. RELATIONS ORGANISME COMPLEMENTAIRE / ASSURNET SANTE 12

5.3.1. Principes du Fonctionnement 14

5.3.1.2. Flux de mise à jour des assurés 14

5.3.1.4. Flux des décomptes 14

5.3.1.6. Suivi 15

5.3.1.7. Gestion des incidents 15

6. Environnement Juridique 15

10. La CNIL 16

14. Les Délégations 17

16. Le Service Assurnet Santé 18

19. Les Principes de tarification 19

19.1. Les coûts fixes 19

19.1.1. Organismes de Remboursement Complémentaires 19

19.1.2. Délégataires 19

19.2. Les coûts variables 19

19.2.1. Les coûts du service C.P.A.M. 19

19.2.2. Les coûts du service Assurnet Santé 19

19.2.3. Destinataire des factures 21

19.2.4. Centralisation des factures 21

20. La Mise en Place de l'Application 21

25. Contacts Assurnet Santé 23

29. GLOSSAIRE 4

1.Introduction


Ce document est une synthèse du fonctionnement d’Assurnet Santé. Il est destiné à tout organisme de remboursement complémentaire ou à leurs délégataires désirant utiliser le service Assurnet Santé avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Il constitue, de plus, une introduction à la documentation technique diffusée aux utilsateurs.
Choisi par les assureurs santé, le réseau Assurnet Santé transporte les décomptes maladie « télématiques » entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les organismes complémentaires.
Dans un environnement complexe externe à la Profession, il est l’interlocuteur technique privilégié des organismes de remboursement complémentaires auprès des différents organismes de la Sécurité Sociale (C.N.A.M., C.P.A.M., C.T.I.,...). En facilitant ainsi les relations entre les différents intervenants, il rend la mise en place des échanges plus aisée pour chacun.


La coordination des opérations entre les différentes instances de la Profession, notamment avec le Groupement des Assurances de Personnes, assure la cohésion d’ensemble du service proposé aux organismes complémentaires.

Dans ce contexte où de multiples partenaires sont engagés, il nous a paru important d’arrêter une terminologie précise pour décrire les fonctionnements du système. A cet effet, un glossaire est joint à la documentation, précisant les termes importants employés (décompte, assuré, bénéficiaire, etc.).

2.Le Contexte


Par mesure d’économie, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (C.P.A.M..) remplacent progressivement le traditionnel envoi du bordereau de décomptes maladie aux assurés sociaux par un bordereau mensuel récapitulatif des prestations remboursées pendant cette période.
Bien que remboursé rapidement par sa Caisse Primaire, l’assuré social pourrait donc attendre jusqu'à un mois avant de pouvoir demander le remboursement de la part complémentaire à son assureur, le bordereau transmis par sa Caisse Primaire servant de base à ce remboursement.
Afin de remédier à cet inconvénient, les C.P.A.M. proposent de fournir aux assureurs complémentaires un double magnétique des décomptes maladie des assurés sociaux les concernant.
Recevant ce double magnétique, l’organisme de remboursement complémentaire peut automatiquement régler son client sans demander à celui-ci de lui adresser le bordereau Sécurité Sociale.
Les procédures établies avec les clients se trouvent donc allégées et le remboursement peut intervenir plus rapidement.
Outre l’impact sur les relations avec la clientèle, ce service devrait engendrer des gains de productivité significatifs au sein des organismes de remboursement complémentaires, le traitement du décompte pouvant être automatisé dans sa quasi-totalité.

DESGEN11


* Le libellé comprend par exemple :

« Nom de l’organisme complémentaire » 

« Gardez ce décompte, le double est transmis directement à votre

organisme complémentaire ». 


2.1.Contexte au sein de la Sécurité Sociale


Conscientes de l'évolution nécessaire des échanges avec les organismes de remboursement complémentaires, les différentes instances de la Sécurité Sociale coordonnent leurs actions au sein d'un groupe de travail spécifique. Ce groupe de travail, auquel participe la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (C.N.A.M.T.S.), est présidé par le Directeur de la C.P.A.M. de Lille. Cette Caisse assure la maîtrise d’ouvrage déléguée pour ce projet national.

2.2.Relations avec le RAM GAMEX



Le RAM-GAMEX met déjà à la disposition des sociétés d'assurances la fourniture des décomptes télématiques. Il est vu par le réseau Assurnet Santé comme une C.P.A.M., les fonctionnements décrits pour celles-ci étant appliqués au RAM-GAMEX.
Dans la suite de l'exposé, il ne sera plus fait référence de façon particulière aux gestionnaires de ces régimes.

3.Les Flux d’Informations

4.


Ces nouvelles procédures nécessitent la mise en place de deux flux télématiques entre l’organisme de remboursement complémentaire et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie :
- le flux de mise à jour des assurés

- le flux des décomptes
Pour qu’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie télétransmette les décomptes vers un organisme de remboursement complémentaire, celle-ci doit connaître quels sont les assurés et ayants-droit couverts par cet organisme complémentaire.
Les organismes de remboursement complémentaire doivent donc signaler à chaque C.P.A.M. les assurés et bénéficiaires pour lesquels le décompte doit leur être transmis. C’est l’objet du premier flux.
En retour, la C.P.A.M. envoie à l’organisme de remboursement complémentaire concerné les décomptes maladie des personnes ainsi répertoriées dans son fichier.


Dans le cas de délégation de gestion par les organismes complémentaires, ces flux sont échangés entre la C.P.A.M. et le délégataire.

DESGEN2

4.1.LES FLUX DE MISE A JOUR DES ASSURES

4.1.1.Les Informations Nécessaires




Pour mettre en place le service, l’organisme complémentaire est dans l’obligation de connaître certaines informations sur ses clients et assurés.
L’organisme complémentaire doit disposer au niveau de chaque assuré et bénéficiaire:

- du numéro d’identification national INSEE d’assuré social

- de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d'affiliation

- de la date de naissance complète (jour, mois, année)

- du rang de bénéficiaire
- des nom et prénom (Informations non nécessaires)


Ces informations sont la réplique de celles figurant sur la carte d’assuré social délivrée par l’organisme du régime obligatoire.

4.1.2.“Le Contrat Adhérent”



Pour chaque assuré complémentaire, l’organisme complémentaire peut indiquer à la C.P.A.M. un numéro qui sera retransmis intégralement dans le décompte en retour. Ce numéro peut être celui du contrat de l’assuré complémentaire au sein de son organisme. La place attribuée à ce numéro n’est que de 8 caractères ce qui rend son utilisation souvent difficile par les organismes complémentaires.
Certaines caisses impriment ce numéro sur le bordereau de décomptes reçu par l’assuré.

L’organisme complémentaire doit indiquer obligatoirement la période associée à ce contrat, période pendant laquelle il veut recevoir les décomptes télématiques de la C.P.A.M..
Un assuré social pouvant envoyer ses feuilles de soins deux ans après la date des soins, et les contrats complémentaires pouvant être modifiés entre temps, un organisme complémentaire peut associer trois contrats différents pour un même assuré complémentaire, avec des périodes de validité différentes.
Une caisse primaire peut enregistrer jusqu’à trois organismes complémentaires différents pour un même bénéficiaire, dans ses fichiers.

4.1.3.Limites du Système


Si un assuré bénéficie de plusieurs organismes complémentaires sur une même période et que ceux-ci demandent une télétransmission des décomptes à la C.P.A.M., il y a alors « Chevauchement de contrat ». Dans ce cas,
la C.P.A.M. ne prend pas la responsabilité de choisir un organisme pour la transmission des décomptes et n’assure pas le service d’envoi télématique. L’assuré complémentaire reçoit alors son traditionnel bordereau papier de la C.P.A.M. sans message imprimé et doit agir auprès de ses organismes de remboursement complémentaire, si nécessaire, par le circuit traditionnel.

Il est donc important que la Profession se discipline et que chacun indique à la C.P.A.M. les fins de contrat lors du départ d’assurés complémentaires vers d’autres organismes.
Cette limitation concerne également des cas de figure normaux. Il est par exemple fréquent, en assurance de groupe, que les deux conjoints travaillent et assurent chacun tout ou partie de la famille. Elle se trouve alors assurée auprès de plusieurs organismes complémentaires.
De plus, les contrats « complémentaires à des complémentaires » ne peuvent être pris en compte dans ce mode de fonctionnement (surcomplémentaire).

4.1.4.Rejets et Signalements




4.1.5.


En retour des mises à jour d'assurés,

la C.P.A.M. indique à l'organisme complémentaire d'une part, les bénéficiaires qui n'ont pu être mis à jour du fait d'informations non concordantes avec les siennes, par des rejets et d'autre part, ceux pour qui la télétransmission est possible, par une certification. C’est un acquittement.

4.2.LE FLUX DES DECOMPTES




4.3.

4.4.



La C.P.A.M. transmet tous les décomptes maladie de l’assuré social ou de l’ayant-droit signalés par les flux précédents.

Ce décompte télématique contient toutes les informations du bordereau de décompte actuellement envoyé à l’assuré.

Le décompte télématique retourne à l’organisme complémentaire les informations qu’il a indiqué dans le flux de déclaration des bénéficiaires, en particulier le n° de « contrat adhérent ».

L’organisme complémentaire dispose donc de deux moyens pour accéder à ses fichiers et traiter les décomptes télématiques lors de leur réception:
- Il peut utiliser le numéro de contrat donné dans le premier flux avec les restrictions citées ci-dessus

- Il peut accéder à ses fichiers par le numéro d’identification national INSEE

La C.P.A.M. transmet à l'organisme complémentaire le décompte télématique dont la date des soins correspond à la date de validité du « contrat » qui aura été indiquée dans le flux de mise à jour.

4.4.1.Cas du Tiers Payant Régimes Obligatoire et Complémentaire



Des informations du décompte télématique permettent de déceler les actes professionnels pour lesquels le tiers payant a été utilisé pour la partie régime obligatoire. Dans la plupart des cas une information concernant l’utilisation par l’assuré du tiers payant part complémentaire est transmise par les CPAM.


Actuellement, les organismes utilisant les procédures Santé Pharma reçoivent un flux du CeTIP et un flux NOEMIE pour le même acte en tiers payant. Cependant les évolutions des normes de transmission entre les CPAM et
les pharmaciens donnent la possibilité à ces derniers d’indiquer à cette information à la CPAM. Dans ce cas le décompte n’est pas transmis à l’organisme complémentaire par les flux NOEMIE.

4.4.2.Mise en Place du Processus




4.4.3.

4.4.4.



Sur réception des décomptes télématiques, l’organisme de remboursement complémentaire peut mettre en place un processus de valorisation automatique des décomptes à partir des informations fournies. Les conditions et les options de ce traitement sont propres à chaque organisme complémentaire.

4.4.5.

4.4.6.Bordereau de Régime Obligatoire



Dans ce nouveau processus, la C.P.A.M. envoie toujours à son assuré social un bordereau papier des décomptes réglés au titre du régime obligatoire. Sur ce bordereau est mentionné le fait que l'assuré n'a pas à l’envoyer à son organisme de remboursement complémentaire qui a déjà reçu un double télématique du décompte. Dans la plupart des cas, le nom de l'organisme complémentaire concerné est mentionné sur le bordereau.
Chaque région informatique des C.P.A.M. possède sur ce plan ses propres spécificités.

5.L’Environnement Technique

5.1.RELATIONS C.P.A.M. / ASSURNET SANTE




Les C.P.A.M. regroupent leurs moyens informatiques dans des C.T.I. (Centre de traitement informatique). Les logiciels utilisés pour leur fonctionnement sont principalement
des logiciels nationaux élaborés sous l’égide de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (C.N.A.M.). Ils sont communs et mis en place dans tous les C.T.I.. Il reste peu de logiciels locaux spécifiques à chaque C.P.A.M. en production.


La télétransmission d’informations télématiques à des tiers fait partie des logiciels nationaux. Elle est régie par un standard national appelé NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange Maladie avec les Intervenants Extérieurs).

Cette norme est un catalogue de messages mis à la disposition des partenaires extérieurs de la C.P.A.M. et fournit un cadre général aux échanges. Un message dans cette norme est appelé une référence. Les décomptes télématiques sont transmis par les références

690 et 691 (avec ou sans Indemnités Journalières). La référence 408 sert à la mise à jour des assurés. Ces références sont susceptibles d'évoluer.

La transmission est réalisée sous forme d'échange de fichiers NOEMIE. Un fichier est un ensemble d'informations regroupées selon une architecture hiérarchique, sous des formats précisés dans la norme.

La télétransmission se fait par transfert de fichier standard au protocole PeSIT. Chaque C.T.I. possède ses propres règles d’exploitation qu’il convient de respecter.

5.2.RELATIONS ORGANISME COMPLEMENTAIRE / ASSURNET SANTE




5.3.



Le réseau Assurnet Santé assure les relations avec toutes les C.P.A.M.. Il permet ainsi à un organisme de remboursement complémentaire de s’affranchir des disparités et spécificités des centres informatiques des C.P.A.M..

La configuration est schématisée sur la figure suivante:

DESGEN3




5.3.1.Principes du Fonctionnement

5.3.1.1.

5.3.1.2.Flux de mise à jour des assurés



Les organismes complémentaires transmettent à Assurnet Santé des fichiers de mise à jour d’assurés pour les C.P.A.M. souhaitées. Une fois par jour, Assurnet Santé traite les fichiers reçus des organismes complémentaires, les trie, les « dispatche » selon les C.P.A.M. et C.T.I. destinataires et les transmet ensuite à chaque C.T.I. selon leurs propres règles d’exploitation.


Lorsque toutes les mises à jour d’un organisme complémentaire ont été envoyées aux C.P.A.M. destinataires, l’organisme complémentaire est prévenu du bon cheminement de ses fichiers par une référence de suivi.


Il en est de même pour le délégataire si l'organisme complémentaire a délégué la fonction de mise à jour des assurés.

Les délais de prise en compte effective de ces informations dépendent de chaque C.P.A.M.. La plupart les prennent en compte quotidiennement. En l'absence de contrôle de flux inhérent à NOEMIE, Assurnet Santé assure des contrôles de flux entre la C.P.A.M. et le réseau, gérant au mieux les dysfonctionnements de ces échanges. Assurnet Santé effectue un certain nombre de contrôles sur les flux reçus des C.P.A.M. et ne fournit aux organismes complémentaires utilisateurs que des fichiers qui ont été positivement contrôlés. En particulier, Assurnet Santé contrôle les émissions de dates comptables des C.P.A.M..


5.3.1.3.

5.3.1.4.Flux des décomptes



Assurnet Santé collecte tous les jours, auprès des C.P.A.M. qui ont ouvert le service, les décomptes télématiques destinés aux organismes complémentaires utilisateurs. Une fois par jour, Assurnet Santé traite tous les décomptes reçus, les trie, les assemble, et les met à disposition de chaque organisme complémentaire.

Lorsqu'un organisme complémentaire a donné délégation, l’organisme délégataire reçoit selon le même principe les décomptes qui lui sont destinés. Si l’organisme est délégataire de plusieurs organismes complémentaires, il reçoit tous les décomptes pour les organismes dont il est délégataire.
La périodicité et les horaires d’envoi des fichiers de décomptes dépendent de chaque C.T.I..


5.3.1.5.

5.3.1.6.Suivi



Assurnet Santé met à disposition des organismes complémentaires ou délégataires des fichiers de suivi (Compteurs,...) retraçant leur activité. Ces fichiers contiennent également des comptes-rendus de l'activité d’Assurnet Santé avec les C.T.I. pour l'organisme concerné (mise à jour des assurés, réception de décomptes,...).

5.3.1.7.Gestion des incidents



Assurnet Santé traite directement avec les C.P.A.M. le règlement des incidents constatés par lui et ses membres.

6.Environnement Juridique

7.

8.

9.



Avant tout démarrage avec une C.P.A.M., chaque organisme complémentaire porteur de risque doit signer un contrat de service avec elle.
D
es accords ont été signés au niveau national fin 1995, pour fixer le cadre juridique et contractuel de ces échanges. Ces accords ont fait l'objet d'une recommandation de la C.N.A.M.T.S. aux directeurs des C.P.A.M. (Circulaire du 12 Septembre 1995). Ainsi, un accord a été conclu avec la F.F.S.A. d'une part, avec le C.T.I.P. d'autre part.
Assurnet Santé ne peut assurer son service que dans le cadre de ces accords nationaux. Cela suppose que tous les utilisateurs d'Assurnet Santé aient contracté avec les C.P.A.M. selon les textes de ces accords nationaux.

Les documents suivants ont été arrêtés:

- Un protocole général signé entre la Fédération Française des Sociétés d'Assurances, Assurnet Santé et les Caisses Primaires d'Assurance Maladie.
- Une convention type porteur de risques qui doit être signée avec chaque C.P.A.M. ou groupe de C.P.A.M.
- Une lettre d’engagement du courtier en assurances. Le délégataire de gestion doit la signer en complément de la convention signée par le porteur de risques qui lui délègue la gestion de son portefeuille.

10.La CNIL

11.

12.

13.


Le numéro INSEE est une information sensible, il est donc nécessaire de déposer auprès de la CNIL une déclaration ordinaire concernant le traitement dont la finalité est la réception de l'image des décomptes du régime Obligatoire dans le but de valoriser la partie complémentaire.

Chaque organisme doit mettre en oeuvre les obligations légales relatives à l’information sur les personnes.


14.Les Délégations

15.



Les organismes de gestion complémentaire sont susceptibles de déléguer tout ou partie de leur gestion à des délégataires. Ces délégataires sont des courtiers d'assurances ou des sociétés de gestion, agissant la plupart du temps pour le compte de différents porteurs de risques.

Le transport des flux entre un délégataire et les C.P.A.M. est assuré par Assurnet Santé si l'organisme complémentaire lui a explicitement déclaré ce délégataire comme étant autorisé à traiter pour son compte (procédure identique à SANTE - PHARMA).


Le délégataire reçoit tous les décomptes pour tous les organismes complémentaires qui lui ont délivré une autorisation.

Chaque organisme complémentaire doit établir des règles de fonctionnement avec ses délégataires.
Un délégataire de gestion ne pourra utiliser le réseau Assurnet Santé que pour des organismes complémentaires, eux mêmes utilisateurs du réseau. Il peut cependant avoir du trafic pour différentes catégories de porteurs de risques :
. sociétés d’assurances

. institutions de prévoyance

. mutuelles
Deux possibilités d’utilisation du service sont offertes

- le service complet : le porteur de risques reçoit l’intégralité des services

- le service réduit : le porteur de risques ne bénéficie que d’un sous-ensemble des services offerts, le délégataire de gestion subit alors une majoration tarifaire de son trafic.
Les organismes complémentaires sont tenus informés des démarrages de leurs délégataires sur le réseau et reçoivent régulièrement leurs statistiques de trafic.


16.Le Service Assurnet Santé

17.



Assurnet Santé, outre la mise en oeuvre et l'exploitation des échanges télématiques, fournit à ses utilisateurs les services complémentaires suivants :

- Centralisation des factures émises par les C.P.A.M.: contrôle, saisie, relevé mensuel, prélèvement et paiement global des factures émises.

- Relations techniques avec les organismes de gestion du régime obligatoire (C.N.A.M.T.S., RAM-GAMEX, C.P.A.M., C.T.I.).

- Diffusion d'une documentation complémentaire à la norme NOEMIE, explicitant les points importants ou nécessitant précision.

- Formation aux échanges.

- Mise à disposition de procédures de test pour tous les adhérents.

- Information régulière aux utilisateurs sur toutes les nouveautés techniques ou évolutions.

- Service de hot-line pour l'assistance aux utilisateurs.
- Gestion des incidents C.P.A.M.
- Statistiques.
- Gestion de la codification nationale.
Les porteurs de risques utilisateurs du service réduit ne recoivent qu’un sous-ensemble de ces services.

18.


19.Les Principes de tarification




Un organisme complémentaire désirant bénéficier du service Santé doit supporter deux natures de coûts:
- des coûts fixes

- des coûts variables

19.1.Les coûts fixes

19.1.1.Organismes de Remboursement Complémentaires


L'organisme de remboursement complémentaire règle une redevance d'entrée et une redevance annuelle à la section Santé. La redevance d’entrée est destinée à financer les développements, les investissements ou les déficits d'exploitation.
Pour ces porteurs de risques, deux montants de redevances d’entrée sont fixés selon le choix d’être utilisateur du service complet ou du service réduit.

19.1.2.Délégataires


Ils acquittent une redevance d'entrée et une redevance annuelle qui leur ouvrent l'accès à l'ensemble des services proposés par la section.

19.2.Les coûts variables


Les coûts variables ont deux origines:
- Les coûts du service C.P.A.M.

- Les coûts du service Assurnet Santé

19.2.1.Les coûts du service C.P.A.M.


La tarification de flux de décomptes est faite par les caisses sur la base du décompte lien d'archive. La définition exacte du décompte lien d'archive est indiquée dans le glossaire. L’accord national fixe le tarif à appliquer.

19.2.2.Les coûts du service Assurnet Santé


Chaque type de flux fait l'objet d'une tarification spécifique.

La tarification du flux de mise à jour des assurés est faite sur la base du bénéficiaire (Flux aller et Flux retour).
La tarification du flux des décomptes est faite sur la base du décompte lien d'archive. Les décomptes issus de flux pour des porteurs de risques en service réduit sont majorés pour les délégataires de gestion concernés

19.2.3.Destinataire des factures


Le destinataire des factures est l'entité ayant émis ou reçu des flux. Il s'agit donc soit de l'organisme complémentaire, soit du délégataire pour les flux émis ou reçus par ceux-ci.
Chacun supporte donc le coût des flux relatifs à son activité avec le réseau et avec les C.P.A.M..

19.2.4.Centralisation des factures


Afin de simplifier et de réduire le nombre de factures liées au service, Assurnet Santé centralise les factures reçues des C.P.A.M. et adresse une facture unique à chaque organisme

complémentaire et à chaque délégataire. La facturation concerne les coûts des services C.P.A.M. et des services Assurnet Santé, et est à régler à Apria R.S.A.. Le mode de prélèvement est obligatoire.
Apria R.S.A. assure le règlement global des C.P.A.M..

20.La Mise en Place de l'Application


Pour mettre en place cette nouvelle procédure d'échange avec les C.P.A.M., l'organisme complémentaire doit procéder à des modifications importantes dans l'organisation de ses traitements. On peut citer:
- L'enrichissement des fichiers d'assurés pour pouvoir fournir aux C.P.A.M. les informations nécessaires et mettre en place les procédures de gestion de ces informations (nouvel assuré, changement d'adresses, etc.).
- La modification des systèmes informatiques pour s'adapter aux nouvelles normes et transformer, souvent, les procédures TP en traitement Batch.
- La déclaration des traitements à la CNIL et la mise en place des obligations légales afférentes.
- La modification de l'organisation interne des procédures de liquidation de décomptes maladie et la modification des procédures de remboursement pour l'assuré.
- La mise en place de nouvelles procédures et conventions entre l’organisme complémentaire et ses délégataires de gestion.
- ...

21.



22.

23.



24.



25.Contacts Assurnet Santé




26.

27.


Pour toute demande d’utilisation du sevice Assurnet Santé et pour tout renseignement technique ou administratif complémentaire, contacter :


Jean-François Saldana

Responsable du département Assurnet Santé
 : 01 45 96 11 52
Email : jean-francois.saldana@sintia.fr



Diana Chiarella-Grouas

Suivi Administratif/Gestion des adhésions
 : 01 45 96 11 53
Email : assurnet@sintia.fr

Olivier Guély

Etudes et Asssistance Technique
 : 01 45 96 11 54
Email : assurnet@sintia.fr


Martine Lioré

Assistance Fonctionnelle
 : 01 45 96 11 55
Email : assurnet@sintia.fr



Laurent Foucrier


Suivi Facturation

 : 01 53 15 76 08

Email : compta.sgl@sintia.fr
Agnès Kingue

Suivi Facturation

 : 01 53 15 76 09

Email : compta.sgl@sintia.fr


Franck Desroches


Gestion des formulaires A1

 : 01 55 45 36 21

Email : santedem@sintia.fr
Michelle Dumesny

Gestion des formulaires A1

 : 01 55 45 36 22

Email : santedem@sintia.fr
Service Support Clients

 : 0 820 20 54 52

Email : ssc@sintia.fr

Tous nos correspondants disposent par ailleurs de l’adresse postale et du fax suivants :
Apria R.S.A.

42 rue de Clichy

75436 PARIS cedex 09
Fax : 01 40 05 54 25

28.



28.1.




28.2.




28.2.1.




28.3.



29.GLOSSAIRE

30.



Assuré Complémentaire :

Personne couverte par un contrat du régime complémentaire.

Il peut être soit l’assuré social, soit un ayant droit.
Assure Social :

Personne identifiée au sein du régime obligatoire par un numéro de Sécurité Sociale (n°INSEE) et qui ouvre les droits administratifs à prestations.
Ayant Droit :

Personne bénéficiant des droits au régime obligatoire de la Sécurité Sociale.

Les droits administratifs sont ouverts par l’assuré social.
Bénéficiaire :

L’assuré social ou un de ses ayants droit bénéficiant des prestations du régime obligatoire.
Bordereau de Décomptes:

Le bordereau de Décomptes est le document papier émis par la C.P.A.M. vers son assuré, et qui contient le récapitulatif des décomptes payés. Un bordereau peut comporter un ou plusieurs décomptes, pour des bénéficiaires différents (assuré ou ses ayants-droit).
C.t.i.:

CENTRE DE TELETRAITEMENT INTERCAISSE.

Centre informatique auquel plusieurs caisses sont rattachées.
C.n.a.m.t.s. :

Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés


C.p.a.m. :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE.

Ce sont les caisses primaires qui traitent les feuilles de soins envoyées par les assurés et qui procèdent à la liquidation des décomptes.

Décompte (lien d’archive):

ATTENTION : La définition du mot “décompte” peut être sujette à plusieurs interprétations dans le monde de l’assurance.

Un décompte correspond à un relevé de prestations “mono-destinataire” et “mono-bénéficiaire” entraînant un règlement. Il peut être afférent à une ou plusieurs feuilles de soins, à un ou plusieurs actes.

Une feuille de soins peut elle même donner lieu à plusieurs décomptes.
Dans cette documentation, chaque fois que l’on évoque le décompte, il s’agit du décompte au sens de la norme NOEMIE. Il est référencé par le critère d’archivage de l’entité 160. C’est cette définition qui est retenue dans Assurnet Santé.
En général sur le bordereau papier, le décompte représente le sous ensemble de lignes concernant un bénéficiaire et comportant un sous-total et une référence.

Délégataire :

Entité ayant délégation de la part d'un Organisme Complémentaire pour gérer totalement ou partiellement un portefeuille d'assurances.
Il s'agit généralement de cabinets de courtage possédant leur propre système informatique, voire de sociétés de gestion.
Dispatcheur :

Logiciel développé sur le site Assurnet Santé. Il regroupe les fichiers NOEMIE destinés à un même site quelle que soit leur provenance.
Facture Subrogatoire :

Un professionnel de la santé et notamment un pharmacien peut pratiquer du tiers payant.

Dans ce cas, il adresse une facture aux régimes obligatoire et complémentaire pour se faire rembourser.
Cette facture est dite subrogatoire quand elle est présentée à l’organisme complémentaire pour que celui-ci se subroge à l’assuré et paye le pharmacien.
Malade :

Voir bénéficiaire.
Organisme complémentaire

L'Organisme de remboursement Complémentaire (O.C.) : c'est l'entité qui porte le risque et qui signe une convention avec les C.P.A.M.. Un O.C. est une compagnie d'assurance, une institution de prévoyance, voire une mutuelle. Un O.C. peut définir des subdivisions internes pour son fonctionnement. Un O.C. peut déléguer sa gestion à un délégataire de gestion.
Utilisateur Assurnet Santé :

Toute entité, agréée par les instances, utilisatrice du service qu’il soit organisme complémentaire ou délégataire.
On distingue deux catégories d’utilisateurs :
- Utilisateur du service complet Assurnet Santé : organisme complémentaire ou délégataire de gestion utilisateur de tous les services d’Assurnet Santé.
- Utilisateur du service réduit Assurnet Santé: porteur de risques, adhérant au service réduit d’Assurnet Santé (échanges des délégataires de gestion exclusivement).


16118.doc

similaire:

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 iconI. Qu’est-ce que la sécurité sociale ? La sécurité sociale, c’est...
«Toute personne en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale»

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 iconSecurite sociale et protection sociale
«sociétés de secours mutuels», qui seront reconnues et strictement règlementées par une loi Humann du 22 juin 1835. Elles seront...

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 iconCahier des charges contexte Le contexte utilisé est le contexte gsb,...

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 iconQuestions clés sur la sécurité
«cloud computing» et des principes de base de la sécurité du nuage. Son but n'est pas de répondre à toutes les questions relatives...

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 iconSession speciale sur la securite des patients, la gestion des risques...

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 iconLes dates clés de l’histoire de la securite sociale
«pauvres invalides», dont le sort en revanche est considéré comme une volonté divine et à qui, en conséquence, la société doit fournir...

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 icon1. Contexte : Le laboratoire gsb présentation du contexte : gsb présentationDuContexte...

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 iconLa solution “secure networks” d’enterasys integre la securite au sein du reseau de l’entreprise
«User Personalized Networking» d’Enterasys, Secure Networks personnalise chaque accès utilisateur, permettant ainsi de sécuriser...

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 iconPartage de la richesse
«L'écart entre riches et pauvres est le plus petit au Québec que n'importe où en Amérique du Nord, ce qui nous assure une plus grande...

2 Contexte au sein de la Sécurité Sociale 6 icon«segregation sociale et habitat»
«ségrégation sociale et l’habitat». IL en résulte l’analyse présentée dans l’ouvrage, qui est publiée depuis mai 2004








Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
ar.21-bal.com