Thèse de docteur en Pharmacie
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Les Formations médicales :Comme nous l’avons vu précédemment, les problématiques de la préparation médicale, de la formation et de la dotation médicale qui se posent à leurs équipages ne sont pas tellement différentes de celles rencontrées par le passé. Même si les communications ont rompu l’isolement en cas de problème médical, les équipiers restent éloignés de la terre. Partout au large les secours médicaux ne sont jamais disponibles en moins d’une heure. Il faut savoir faire en attendant et avoir à bord ce qu’il faut
Pour la course au large, chaque membre de l’équipage doit avoir participé à une formation théorique et pratique de l’ISAF et se remettre à jour tous les 5 ans. Cette formation comprend :
Exemple: Le Vendée Globe (173)Le Vendée Globe est une course en solitaire, sans escale et sans assistance. Par sans assistance il convient de comprendre qu’en aucun cas les concurrents ne peuvent recevoir d’aide extérieure personnalisée, ni bénéficier d’une intervention volontaire, récurrente ou planifiée, visant à améliorer leurs performances ou celles de leur bateau Tous les concurrents doivent faire remplir et faire signer par leur médecin traitant le dossier médical de la course, délivré par le médecin de la course. Ce dossier devra être contresigné par le concurrent lui-même. Ils doivent également avoir effectué les stages suivants : un stage médical et un stage sécurité et de survie en mer
Afin d’être en mesure d’intervenir dans de bonnes conditions sur soi-même ou sur un autre concurrent en difficulté, un certain nombre de compétences médicales seront demandées à chaque concurrent. Chaque concurrent devra suivre un stage de formation médicale effectué dans les conditions suivantes : - par un organisme de formation continue, déclaré auprès des autorités de tutelle, et assurant la formation à l’urgence des médecins et paramédicaux (l’organisme devra être validé par le Médecin de la course), - dont le contenu répondra aux critères énoncés ci dessus (OSR 6.05), - depuis moins de 5 ans. Chaque concurrent devra recevoir un certificat de validation du stage médical délivré par l’organisme de formation suivie.
Ce stage doit être approuvé par l’ISAF, en application des directives des Offshore Special Regulations. Pour tous les concurrents, ce stage devra avoir été effectué dans un centre agréé par l’ISAF ou la FFV, ou l’une des autorités nationales membre de l’ISAF. A l’issue de cette formation, chaque concurrent devra transmettre à la direction de course, le certificat de validation d’un stage effectué depuis moins de 5 ans.
La formation obligatoire des gens de mer fait suite à une convention internationale pour la formation et la sécurité des marins. Les origines des conventions internationales maritimes remontent à la fin du XIXème et au début du XXème siècle. La convention SOLAS, née en 1914, d’une conférence initiée par la Grande-Bretagne à la suite du naufrage du Titanic, se propose de travailler à la sauvegarde de la vie humaine en mer. Cette convention dont le dépositaire est maintenant l’Organisation Maritime Internationale (OMI), constitue la base de la réglementation internationale en matière de sécurité en mer. Durant la seconde moitié des années 1980, et au début 1990, a eu lieu une explosion d'accidents maritimes (en 1987, le Herald of Free Entreprises chavire à Zeebrugge : 190 disparus ; le ferry Donna Paz entre en collision avec un tanker au large des Philippines : 4386 morts ; le 3 juin 1990, l'Exxon Valdez s'échoue déversant 370000 tonnes d'hydrocarbures sur les côtes de l'Alaska…). Ces catastrophes maritimes qui se sont succédées ont accéléré le système d'adoption de règles et de conventions internationales sur la sécurité en mer. Au début des années 60 seule la convention SOLAS comportait une recommandation relative à la formation des équipages. Puis l'élaboration en 1978 et en 1995 de la convention STCW (Standards of Training, Certification and Watchkeeping for seaferers ou normes de formation, de brevet et de veille pour les gens de mer) marque une étape très importante par la prise de conscience généralisée des différents pays. 114 états ratifièrent aussitôt cette convention qui réglemente la formation et la qualification des marins. Avec de nouveaux amendements en 1995, STCW95 définit dans le détail un véritable référentiel des compétences requises pour exercer la fonction de marin et réaffirme définitivement que la sécurité dépend beaucoup de la qualité et de la compétence des équipages. STCW 95 a été ratifiée par la législation française pour la formation des gens de mer, elle comporte:
ou l'intervention d'un médecin. Remarque : Cet enseignement est également suivi pour obtenir le diplôme de capitaine 200 voile qui a une place à part puisqu’il prépare à la fonction de patron à bord des navires de plaisance à voile que ce soit pour le transport de passagers (charter) mais aussi pour le compte d’un tiers, propriétaire, loueur, locateur ou emprunteur de ce navire (convoyage). Si elle concerne principalement les skippers, cette formation permet au moins aux plaisanciers louant un bateau avec skipper de se sentir en sécurité.
Aucune réglementation n'oblige le plaisancier à suivre une formation médicale ou de sécurité en mer. La réforme du permis plaisance de janvier 2006 n'aborde pas non plus cette préparation. Le principe est que chacun est responsable, connaît ses limites et se forme personnellement aux règles de sécurité et de secourisme. Mais encore faut-il avoir conscience des risques encourus. Isabelle Autissier décrit l’importance de cette éducation lors de son naufrage en 1995 « J’aurai survécu une demi heure du fait du froid et des conditions extérieures. Si on ne sait pas se servir du matériel, on panique, et quand on panique on meurt rapidement. » 26. Or les stages de sécurité et de survie sont extrêmement complets ; ils seront donc conseillés à un maximum de navigateurs. En effet, les plaisanciers doivent, eux aussi, se former à la gestion des urgences médicales à bord, à la bonne maîtrise de leur pharmacie, et à la bonne gestion des télécommunications dédiées à la santé en mer. Il existe un large choix pour les plaisanciers:
Ces formations abordent sous une forme ou une autre, les thèmes suivants : AFPS, principes de prévention des accidents en plaisance, l’alerte en mer, les dégagements d’urgences spécifiques, la consultation médicale à distance, la trousse de premiers secours, le bilan de traumatisme (brûlures, fractures, plaies…), le traitement d’urgence de la noyade et de l’hypothermie, les pathologies spécifiques de la navigation, la préparation d’un blessé en vue d’une évacuation sanitaire par hélicoptère. La plupart des formations se déroulent sur 48 heures et permettront un bénéfice énorme. Néanmoins, dans tous les cas leur prix n’est pas négligeable (490€/personne Pour le stage Mediso!) Enfin, on peut ajouter que les plaisanciers sont avant tout des citoyens et peuvent bénéficier d’une formation aux gestes de premiers secours (AFPS : Attestation de Formation aux Premiers Secours) comme en proposent partout en France la Croix Rouge ou d’autres associations et organismes. Mais celle-ci ne prendra pas en compte les particularités du mileu maritime.
Les problèmes rencontrés sont souvent classables en plusieurs groupes et leurs réponses médicales également : —Bénin : Autonome / Pharmacien —Non urgent (RDV à 4h - 48h ) : Médecin traitant —Urgence vraie / ressentie ( 30mn - 2h ) : Médecin de garde —Urgence vitale ( < 30mn ) : SAMU En mer ces délais ne sont jamais possibles, un navire même près des côtes est jamais accessible en moins d’une heure. La médecine en mer est donc hors norme, et l’on tente par les moyens de modernes, de permettre que le marin bénéficie des meilleurs soins possibles.
L’organisation du sauvetage en mer repose sur des textes internationaux qui ont été élaborés tout au long du XXème siècle. Les différents textes ont été élaborés dans un contexte de développement de la marine marchande accompagné de nombreux accidents ou naufrages.
Elle pose le principe général : le sauvetage des personnes en détresse en mer est une obligation qui relève du principe d’entraide des gens de mer.
Art 98 paragraphe 2 : « Tous les états côtiers facilitent la création et le fonctionnement d’un service permanent de recherche et de sauvetage adéquat et efficace pour assurer la sécurité maritime et aérienne et, s’il y a lieu, collaborent à cette fin avec leur voisin dans le cadre d’arrangements régionaux ».
C’est la 5ème version qui est actuellement en vigueur. La première date de 1914 et fait suite au naufrage du Titanic en avril 1912. Les conventions suivantes ont été adoptées en 1929, 1938, 1960 sous l’égide de l’OMI (Organisation Maritime Internationale). La présente version de 1974 est entrée en vigueur en 1980. Elle fixe les normes d’équipement des navires en matière de radiocommunication maritime et plus spécifiquement pour les messages de détresse et l’exploitation du trafic radio adapté à la sécurité. Elle met en place les modalités du fonctionnement du Système Mondial de Détresse et de Sécurité en Mer (SMDSM).
Adoptée à Hambourg, le 27 avril 1979, la convention de Hambourg ou Search end Rescue (SAR) convention :
Le manuel international de Recherche et de Sauvetage Aéronautique et Maritime International (Aeronautic and Maritime Rescue manuel) a été publié par l’OMI et l’OACI (Organisation de l’Aviation Civile International). Il a été élaboré afin de proposer un support pratique et opérationnel aux gouvernements dans leur mission de recherche et sauvetage en mer en se basant sur les obligations issues des conventions SOLAS et SAR. Il comporte trois volumes :
Il fait suite et remplace les manuels MERSAR (1971) et IMOSAR (1979). La manuel IASMAR :
Depuis l’entrée en vigueur du traité de Maastricht en 1992, l’union européenne a acquis des compétences dans le domaine de la sécurité maritime. La réglementation européenne s’appuie sur les règles de l’OMI, en veillant à leur application de manière harmonisée entre les différents Etats membres. Elle définit des directives communes dans des domaines non couverts par les textes internationaux. Principales directives :
Le sauvetage des personnes est absolument obligatoire, gratuit et organisé par les autorités maritimes. La France applique ce principe depuis l’ordonnance sur la Marine de Colbert d’août 1681. Pour le sauvetage des biens, tous les moyens mis en œuvre sont payants. L’aide médicale en mer a été définie par instruction ministérielle du 29 avril 1983 et par l’instruction du 1er ministre du 29 mai 1990 : « L’aide médicale en mer, fondée sur la consultation radio-médicale consiste en la prise en charge par un médecin de toute situation de détresse humaine survenant parmi les membres de l’équipages, les passagers ou les simples navires de commerce, de pêche ou de plaisance français ou étranger ainsi que des bâtiments des flottilles civiles de l’Etat, à la mer. » E  n 2007, celle-ci représente 306 opérations. Ce chiffre a doublé en 10 ans ! L’exemple le plus marquant est sans doute la téléconsultation entre le Docteur Jean-Yves Chauve et Bertrand de Broc qui lui permit de se recoudre la langue lui-même durant le Vendée Globe 1992!Figure 5 : Fax de Bertrand de Broc au Docteur Chauve (17)
La plus ancienne volonté écrite de venir en aide aux marins en péril remonte sans doute au XIIème siècle. La jeune Aliénor d’Aquitaine, quelque peu délaissée par le roi, se réfugiait souvent dans l’Ile d’Oléron, qu’elle affectionnait particulièrement et où elle venait chercher la solitude dont elle avait besoin pour se consoler des humiliations dont elle était l’objet dans la terre de France. Au cours d’un de ses séjours, elle décida de tenter de mettre fin à un usage barbare depuis longtemps établi sur la côte d’Oléron et qui consistait, au lieu de leur porter secours, à achever le travail de la mer en tuant les naufragés rescapés et en s’appropriant les cargaisons récupérées. Elle fit rédiger le fameux code nautique connu sous le nom de Rôles ou Jugements d’Oléron (1152), qui était un recueil de droit maritime fixant les usages maritimes de l’océan. Le secours en mer existe donc depuis longtemps, mais a toujours été une affaire de solidarité entre marins, ceux-ci s’accommodant de la précarité de leur situation vis à vis de la sécurité. Puis, peu à peu, de nombreux organismes se sont investis dans l’assistance aux marins :
L’organisation des soins en mer fera appel à 4 intervenants principaux : le CCMM, les CROSS, les SCMM, et les COM.
Basé à Toulouse, il assure une veille médicale 24h/24 et est chargé de la consultation médicale à distance émanent du monde entier. Il propose les éventuelles évacuations. Tous les médecins du centre sont des urgentistes.
Ils assurent une veille opérationnelle 24h/24 et sont chargés, dans leur zone de responsabilité, de la coordination de l’ensemble des moyens publics et privés pour des tâches de services publics (recherche, sauvetage, surveillance de la navigation maritime, des pêches et des pollutions marines). Ils contrôlent les zones côtières sous la responsabilité Française, de la frontière belge à la frontière italienne, y compris la Corse. Ils sont divisés en cinq centres régionaux permanents qui couvrent chacun une zone spécifique, complémentaire entre elle à savoir, Gris-Nez, Jobourg, Corsen, Etel, La Garde. Ils sont complétés pendant la saison estivale par trois sous-CROSS temporaires : Soulac, Agde, Corse. En cas de nécessité, ils peuvent faire appels à d’importants moyens navals, aériens et terrestres relevant de divers organisme :
Les CROSS ont effectué 14681 interventions sur les navires de plaisance entre 2002 et 2007 ! Ces interventions se dénombrent toujours de manière plus importante au fil des années : 4688 en 2007 contre 4187 en 2006 et 4037 en 2005. La voile aura entrainé 26 décès au cours de l’année 2007.
Ils siègent dans l’enceinte des SAMU terrestres. Leur spécificité est liée en général à leur localisation (Brest, Le Havre, Bordeaux…) et de l’activité souvent maritime des SMUR dont ils ont la régulation en charge Ils assurent eux aussi une veille permanente, et sont chargés de fournir les équipes médicales d’intervention.
Le quatrième organisme est le Centre Opérationnel de la Marine (COM). Il fournit, à la demande des CROSS, des moyens maritimes ou aériens de la Marine nécessaire à l’exécution de la mission de sauvetage. Dans le cas ou le navire qui demande assistance au CCMM est en dehors des eaux territoriales françaises, celui ci contacte son homologue étranger de la zone concernée. Les relais entre le CROSS Gris- Nez qui est plus spécialisé dans l’organisation matériel de l’évacuation sanitaire, et le MRCC étrangers seront adaptés et coordonnés selon cet avis.
Une autre organisation est proposée. Le médecin de la course doit être tenu au courant en cas de problème médical à bord et d’intervention ou de conseils donnés par un autre médecin que lui. Il peut comme le CCMM donner des conseils et il assure une veille sanitaire. Le skipper reste cependant maître à bord et peut choisir d’avoir d’autres contacts comme son médecin qui le suit habituellement à terre ou encore son équipe technique. En cas d’urgence médicale, la direction de la course contacte directement le MRCC de la zone de navigation pour organiser l’évacuation du blessé. Le sauvetage et l’assistance en mer sont alors régis par les conventions internationales en vigueur. Les communications avec le skipper entre le MRCC et le TMAS sont alors interconnectées. Mais pour des rasions de langue, la discussion est souvent plus aisée avec le CCMM de Toulouse.
Tout plaisancier peut demander une consultation médicale au C.C.M.M de Toulouse. Le plus souvent, il transmettra un message radio V.H.F. demandant « consultation médicale » précédé du message d’urgence « Pan-pan » si le cas lui paraît grave (prononcé panne). Il sera alors en contact avec le médecin de garde. Celui-ci analyse les informations transmises, guide le plaisancier dans l’examen, fait un diagnostic et prescrit un traitement à partir des médicaments embarqués. Il communique également les indications pour faire un pansement, une immobilisation, une piqûre…. Il est donc important de connaître les différents moyens de communication pour obtenir des conseils avisés.
C’est un outil de communication universel et incontournable aujourd’hui. Cependant sa portée étant faible, il ne sera donc utilisé qu’à proximité des côtes
Elle assure les fonctions minimales des appels de détresse, d’urgence et de sécurité, ainsi que les appels de routine et de réception, en ondes numériques. Elles ont une portée de l’ordre de 15 à 20 miles de bateau à bateau et 30 à 40 miles vers une station côtière. Avec la VHF traditionnelle, les navigateurs devaient communiquer oralement les détails d’une situation d’urgence sur le canal 16. Les nouvelles générations de VHF sont équipées du système de sécurité ASN (Appel Selectif Numérique) encore appelé DSC (Digital Selective Call). Celui-ci permet aux navigateurs d’envoyer de façon instantanée et sélective des messages d’urgence et de détresse mais aussi des appels de routine de navire à navire et de navire à terre. L’ASN assure aussi une veille automatique des appels de détresse sur le canal 70 afin d’alerter par une alarme sonore et d’informer sur la position, l’identification du bateau ainsi que la nature de la situation d’urgence, tous les navires et toutes les stations côtières équipés du même système. Pour profiter au maximum des avantages du système automatisé, la radio VHF/ASN doit être raccordé à une antenne GPS et programmée avec un n°MMSI (identification du service mobile maritime) unique à 9 chiffres qui est attribué par l’agence nationale des fréquences, pour identifier un navire.Elle n’est pas obligatoire à bord des navires de plaisance pratiquant une navigation hauturière. Cependant, dans ce cas de figure, la présence de trois fusées parachute sera alors requise à bord comme moyen de communication de remplacement…
Le skipper peut avoir recours également à la BLU en ondes moyennes par la fréquence 2182 KHz en demandant le CCMM à l’opérateur. Ce système est voué à disparaître au profit des systèmes satellites plus récents. Il permet en théorie des communications mondiales gratuites. Il est nécessaire de passer par l’intermédiaire d’une station terrestre qui établit le contact entre l’appelant et le CCMM.
L  ’IRRIDIUM est un système privé de communication aux Etats-Unis fonctionnant grâce à une constellation de satellites gérés depuis peu par Boeing et l’armée américaine. Cette technologie permet des communications mondiales en phonie, fax et données numériques grâce à un téléphone mobile d’un type particulier : il suffit de composer son code personnel et le numéro du correspondant peut être mis en relation directe. Malgré un investissement de base supérieur d’un tiers à une installation B.L.U. et un coût de communication encore élevé, l’Iridium s’implante de manière croissante en plaisance du fait de son encombrement réduit et de sa faible consommation électrique. De plus, l’Irridium n’affiche aucune zone d’ombre et permet l’accès Internet bas débit.Figure 6 : Couverture satellite de l’IRRIDIUM Source :http://www.outfitterconnect.com/site/files/cm/Image/graphics/Coverage%20Map%20-%20Iridium.jpg
L’INMARSAT est une technologie sophistiquée, utilisable en phonie, fax et e-mail, proposant des télécommunications entre mobiles grâce à un réseau de 4 satellites géostationnaires de très haute altitude. Ce système permet d’entrer en communication avec le monde entier, par l’intermédiaire de 37 stations terrestres. Néanmoins, contrairement à ce qui se passe dans la marine de commerce, cette technologie a du mal à se faire place, probablement du fait des coûts de communication et d’installation élevés. Plusieurs systèmes sont disponibles plus ou moins performants.  Figure 7 : Couverture satellite de l’INMARSAT Source : http://hanika-group.com/SiteEnglish/Inmarsat/Pictures/Inmarsat_Footprints.gif Ainsi, les dernières évolutions des moyens de communication ont permis un accès des navires vers Internet et à la messagerie électronique, rendant ainsi possible la transmission de fichiers data. Avec l’augmentation de la présence d’appareils photos numériques à bord (pour des raisons professionnelles comme personnelles), l’envoi d’images est venu compléter le tableau clinique, auparavant limité à la seule description téléphonique des lésions. Ce nouveau support de la consultation télé-médicale est d’une utilité évidente pour la description de lésions dermatologiques, de plaies, de brulures, de lésions bucco-dentaires ou ophtalmiques. Une approche dynamique grâce à la vidéo permet la réalisation de certaines manœuvres fonctionnelles d’examen et la réalisation de certains gestes techniques.
La personne ayant demandé une consultation radio-médicale est immédiatement en contact avec le médecin de garde du Centre de Consultations Maritimes médicales du CHR de Toulouse. Après transmission des informations, le médecin lui fournit une analyse de la situation qui peut être de cinq types :
Dans ces trois dernières situations, le CCMM conseille au skipper de faire une demande d’intervention auprès du Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage (CROSS) intéressé et se met lui-même immédiatement en rapport avec ce CROSS. Ce dernier, recevant la demande du navire, rend compte au Préfet Maritime et recherche les moyens appropriés. Il assure, par délégation du Préfet Maritime, la coordination d’évacuation et d’intervention sanitaire, à moins que, en raison de circonstances, le Préfet Maritime ne décide lui-même de conduire les opérations. Si les interventions ne peuvent être effectuées à partir du territoire métropolitain ; le CROSS saisi transmet le demande du skipper et les informations voulues au Centre de Coordination et de Sauvetage étranger responsable de la zone où se trouve le navire. Le CROSS fournira alors au skipper tous les renseignements lui permettant d’entrer en contact avec le Centre de Coordination et de Sauvetage. |
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