Fiches révisions podologie Pathologies Question n°1








titreFiches révisions podologie Pathologies Question n°1
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Question de patho n° 7

LE PIED DIABETIQUE




I- GENERALITES:

Le diabète sucré est une maladie générale qui se manifeste par une augmentation de la glycémie. Il existe deux types de diabète : celui du sujet jeune : le DID et celui du sujet âgé : le DNID.

Les pieds du diabétique sont exposés à développer des troubles trophiques potentiellement graves et pouvant aboutir à des amputations. La fréquence des lésons du pied chez les diabétiques est très élevée. On estime à 40000 l’incidence annuelle des troubles trophiques (d’origine neurologique ou artérielle).

Les complications du diabète touchent les organes sensoriels (cécité, surdité), le rein, les vaisseaux et les nerfs. L’atteinte vasculaire et neurologique atteint principalement le pied, faisant du pied diabétique un pied à risque, demandant une attention particulière et des soins réguliers.

L’infection est considérée à tort comme une complication, c’est en fait une atteinte secondaire qui sera plus ou moins facile à traiter en fonction des complications que présente le patient (neuropathie seule → ttt facile, artériopathie → ttt plus difficile).

II- LES DIFFERENTES ATTEINTES DU PIED DIABETIQUE:

- artériopathie diabétique: il s'agit d'une artériopathie oblitérante des mbs inf qui va conduire à une ischiémie souvent indolore, sans claudication intermittente (très inconstante).

  • diminution voire une abolition des pouls,

  • acroparesthésies,

  • refroidissement, sécheresse et rougeur cutanée, chute de pilosité et atteinte des ongles (épaississement).

  • aspect maigre et atrophique du pied.

  • aboutit à des troubles trophiques majeurs: il peut s'agir d'une nécrose qui évolue vers une gangrène et/ou d'un ulcère artériel, et d’ulcérations chroniques.

C’est en fait d’une calcification du média de l’artère qui se situe souvent sous le genou (l’artère polpitée est la plus touchée).

L’atteinte est grave mais moins fréquente.

Cette artériopathie présente toutefois une particularité: elle est svt modifiée par l'intrication de la neuropathie qui masque les douleurs et majore les troubles trophiques.
- neuropathie diabétique:

La forme habituelle et fréquente est la polynévrite diabétique qui domine aux pieds et est parfois révélatrice du diabète: c'est une pathologie neurologique périphérique tronculaire qui est caractérisé par une atteinte de plusieurs troncs nerveux de façon synchrone, bilatérale et symétrique. Cette pathologie à prédominance distale présente un tableau de syndrome neurogène périphérique avec:

  • signes sensitifs subjectifs: avec paresthésies puis douleur à type de striction, broiement, élancement.

  • signes sensitifs objectifs: avec hypoesthésie (sensibilité superficielle) voire anesthésie (bilatérale, symétrique et en chaussette).

  • troubles moteurs: plus rares, avec parésies voire paralysie totale (parfois steppage). Parfois, troubles moteurs involontaires comme diminution voire abolition d'un ROT.

  • signes trophiques: importants avec amyotrophie du mollet, peau sèche et squameuse et atteinte des phanères (chute de pilosité et ongles striés, cassants).

Le pied est chaud, avec hyposudation et turgescence veineuse ; les pouls sont perçus et parfois amples.
D'autres atteintes neuro témoignent de troubles bcp plus sévères, essentiellement trophiques:

  • perte de substance des parties molles avec association d’une plaie sur une zone insensible = MPP.

  • destruction ostéo-articulaire du pied = arthropathie nerveuse ou pied de Charcot.

  • association des 2 troubles trophiques = acropathie ulcéro-mutilante.

C'est l'aspect le plus dramatique et le plus caricatural du pied diabétique.
D'autres atteintes neurologiques st plus rares comme la multinévrite (= patho neuro périphérique tronculaire avec atteintes multiples mais asynchrones, unilatérales et non symétriques).

Pied neurologique


Pied artéritique

Indolore

douloureux

Plantaire /dorsale /points d’appui /frottements

Distale / latérale

Hyperkératose

Pas d’hyperkératose

Bourgeonne facilement

Plaie atone (difficulté de cicatrisation)

Pas de nécrose

Nécrose possible



- atteintes indirectes:

C'est d'abord la tendance à l'infection du diabète, particulièrement aux pieds avec mycoses fréquentes et risques infectieux lors de soins locaux.
La trophicité des tissus est médiocre ds le diabète d'où des pbs de cicatrisation.
Il existe une tendance au dérèglement neurovégétatif chez le diabétique avec facilité de déclenchement de l'AND et des rétractions aponévrotiques (comme les maladies de Dupuytren et de Ledderhose mais aussi des atteintes tendineuses (tendinopathies) et capsulaires (capsulites rétractiles)).


IiI- LES PIEDS A RISQUES D’INFECTION:

  • Artérite

  • Neuropathie

  • Greffes d’organes (reins/pancréas, cardiaque)

  • Antécédents d’ulcération chronique

  • Raideur articulaire

  • Déformations des pieds

  • Néphropathie

  • Rétinopathie

  • Ancienneté du diabète

  • Age

  • Alcool / tabac

  • Absence d’entourage / conditions socio-économiques

  • Pathos qui doivent être associées pour être un critère de risque



IV- TRAITEMENTS:

Il faut une prise en charge multidisciplinaire concertée pour éviter tout risque d’amputation du diabétique qui sera un facteur encore plus aggravant.

    • Le diabétologue et son équipe

    • Le chirurgien (orthopédiste, plasticien, vasculaire)

    • L’angeiologue

    • Le radiologue

    • Le médecin podologue et le pédicure-podologue

    • Le laboratoire de bactériologie

La prise en charge est générale,

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14581_.gif vaccination contre le tétanos systématique

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14581_.gif héparinothérapie pour la prévention des thromboses veineuses

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14581_.gif bon état nutritionnel, indispensable à la cicatrisation (diététique hyperprotidique)

métabolique,

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14581_.gif équilibration stricte du diabète

locale, surtout au pied.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14581_.gif soins réguliers

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14581_.gif traitement des troubles statiques

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14581_.gif bonne hygiène et surveillance du pied
L’éducation :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif Soins des pieds réguliers

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif limer et non couper les ongles

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif choix de chaussures adaptées et confortables

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif lutter contre les facteurs de risque vasculaire : tabagisme, mauvais contrôle glycémique ou lipidique, hypertension…

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif Pratique régulière de sport

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif consultation rapide si problème
Gestes à éviter :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14755_.gif marcher pieds nus

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14755_.gif couper les ongles à vifs

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14755_.gif utiliser un instrument tranchant pour cors et durillons (Credo…)

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14755_.gif Utiliser des coricides

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14755_.gif prendre des bains de pieds prolongés
Assurer la protection des pieds :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif INSPECTER chaque jour au besoin d’un miroir

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif requérir à l’aide d’une TIERCE personne si nécessaire

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif SIGNALER immédiatement toute lésion suspecte

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif LAVER chaque jour les pieds à l’eau tiède et au savon

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif bien SECHER notamment entre les orteils

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif en cas de peau sèche, appliquer une CREME HYDRATANTE neutre

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif éviter les ongles trop courts

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif CHAUSSETTES en fibres naturelles, changées tous les jours

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif être attentif au choix des CHAUSSURES qui doivent êtres achetées en fin de journée

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14830_.gif Les soins de PEDICURIE doivent être prudents en prévenant qu’on est diabétique
Toute plaie de début est unique, extérieure et évitable. Il est important d’éliminer la cause, surtout le chaussant, l’inattention et la « chir de salle de bain ».

Cas d’une plaie non infectée :

  • Soins locaux réalisés par un personnel infirmier entraîné dominés par un débridement de la plaie au bistouri.

  • Mise en décharge indispensable, assurée par le port de chaussure à appui partiel (Brouk®, Sanital®) ou par plâtre.

  • Le traitement des mycoses fait appel aux antifongiques locaux (Amycor®, Pévaryl®, Locéryl®, Mycoster®) ou parfois généraux (Lamisil®, Griséfuline®).

Cas d’une plaie infectée : C’EST UNE URGENCE MEDICALE


c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd15061_.gif mise à plat rapide et large de tous les tissus touchés

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd15061_.gif antibiothérapie

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd15061_.gif chirurgie en cas d’ostéite

Dès la cicatrisation : consultation auprès d’un médecin podologue ou d’un podologue pour un bilan des deux pieds afin d’adapter le chaussage (orthèses-chaussures). La prescription et la surveillance des OP doit être régulière :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21299_.gif conseils de chaussant (Derby à lacets, bout dur non agressif, semellage antidérapant)

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21299_.gif OP de répartitions des charges (thermo +++) surtout des les grandes déformations (pied de Charcot) et les antécédents de MPP (corrections des troubles statiques). Eviter les revêtements en cuir qui durcissent et cartonnent.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21299_.gif conseils et orientation vers le chaussage orthopédique.

Question n°8

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