Fiches révisions podologie Pathologies Question n°1








titreFiches révisions podologie Pathologies Question n°1
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LE PIED ARTERITIQUE



Le pied artéritique est évoqué sur claudication intermittente douloureuse ou sur des signes d'ischémie critique (ulcères, gangrène, nécrose). L'artériopathie des membres inférieurs est affirmée cliniquement par l'abolition des pouls, puis confirmé au doppler artériel ou un échodoppler.

L'examen minutieux du pied, à la recherche de lésions cutanées minimes (plaies interdigitales, petites plaques de nécrose sous un orteil ou sur le bord de l'ongle), est fondamentale pour ne pas méconnaître des troubles trophiques débutants ou pour prévenir la surinfection d'une lésion cutanée qui exposeraient à la survenue d'une gangrène distale.
Il existe d'autres signes cliniques évocateurs au niveau du pied:

  • Paresthésies

  • Crampes

  • Refroidissements

  • Sécheresse cutanée, rougeur cutanée, chute de pilosité et atteinte des ongles (épaississement)


DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL


  • Claudication médullaire du canal lombaire rétrécit : Faiblesse avec dérobement du segment jambier sans véritable douleur

  • Douleur de sciatique : Variable avec l'effort et inconstante, très souvent accompagnée de lombalgies et de paresthésies

  • Douleurs de coxarthrose ou de gonarthrose : Souvent intriquée avec la symptomatologie artérielle. Le diagnostic est fait grâce aux radio


FACTEURS DE RISQUES


  • Tabac

  • Alcool

  • Hyperlipidémie

  • Hypercholéstérolémie


LE PIED ET LA PLAIE :
La cicatrisation nécessite un apport d'O2 20 fois supérieure à la "normal".

L'obstruction artérielle entraîne un déficit d'irrigation et un retard de cicatrisation d'ou une porte ouverte aux infections.

L'infection fait place à la gangrène :

  • Sèche avec momification du territoire.

  • Humide avec risque de diffusion extensive.

D'OU LA NECESSITE D'EVITER LES PLAIES…..

CAS PARTICULIER DE L'ARTERIOPATHIE DIABETIQUE
Ischémie souvent indolore avec une claudication intermittente très inconstante.

Refroidissement, sécheresse et rougeur cutanée, chute de pilosité et épaississement des ongles

Aspect maigre et atrophique du pied
TRAITEMENT :
Le traitement est celui de l'artériopathie oblitérante

Il est d’abord préventif :

  1. Eviter les facteurs favorisants de l’athérome.


Le traitement curatif à un aspect médical dans un 1er temps.

- Une hygiène de vie.

  1. La nécessité de marcher.

  2. Des Vasodilatateurs.

  3. Des Antiagrégants Plaquettaires ou Anticoagulants.

  4. Des cures thermales.


Dans les formes évoluées le traitement devient chirurgical :

  1. Soit chirurgie vasculaire.

  2. Soit chirurgie neurologique.

  3. Soit chirurgie d’amputation, pour les troubles trophiques majeurs.


LE PEDICURE PODOLOGUE :
Il joue un rôle important dans la découverte de la pathologie : au moindre doute il peut orienter son patient vers son médecin traitant.

Importance préventive des soins pédicuraux réguliers, la peau et les ongles étant fragilisés par les trouble ischémiques. Il est nécessaires de corriger les troubles statiques du pied, source de lésions. De même l'examen de la chaussure permet d'éviter les lésions par frottement.

Précautions de soins

Traitement des mycoses et abrasion des ongles

Surveillance de l'évolution d'éventuelles plaies

Les O.P. en matériaux non traumatisants, amortissant pour seconder le rôle capiton plantaire et apporter un confort de marche.
Conseils:

  • Chaussant non traumatisant, avec un talon suffisamment large, hauteur d'empeigne importante, si griffes pas de coutures internes

  • Hydratation de la peau.

  • Eviter de marcher pieds - nus.

  • Vérification des vaccinations Antitétaniques.



Question n°9
LA TENDINOPATHIE DU TIBIAL POSTERIEUR
I- RAPPELS:

Le muscle TP fait partie de la loge post de la jambe. Il s’insère sur la face post de la mb Ix et les surfaces osseuses adjacentes de la fibula et du tibia. Il se termine par des expansions multiples sur l’os naviculaire, le CM, CI, CL, le cuboïde, base de MII, MIII, MIV. Il est entouré d’une gaine synoviale sous et rétro malléolaire.

Ce muscle a un rôle biomécanique primordial dans la stabilité de la cheville et le maintient de l’architecture du pied ainsi qu’à la marche. En effet, c’est un stabilisateur dynamique de l’arr pied contre le valgus, un puissant supinateur, entraînant un varus de l’arr pied et un add du médio pied ; de plus il est beaucoup sollicité lors de la marche surtout comme stabilisateur actif de la cheville lors des phases plantigrade et digitigrade.

Etant donné le rôle important que joue le tibial postérieur au niveau de la cheville, il est donc sujet à de nombreuses pathologies.

La tendinopathie du TP est un terme regroupant 4 grandes pathos.
II- LES DIFFERENTES TENDINOPATHIES:

  • la tendinopathie d’insertion du TP ou enthésopathie:

  • étiologies:

  • TS avec surmenage mécanique (pied valgus, pied plat valgus).

  • dégénérescence due a un trouble métabolique.

  • une hypovascularisation.

  • cause inflammatoire telle que la PR.

  • facteurs favorisants: vieillissement du tendon, obésité.




  • clinique: le diagnostic est essentiellement clinique, on retrouve:

  • trilogie de la douleur:

- dlr à la palpation dans la zone scaphoïdienne, mais élective sur le tubercule.

- dlr à la contraction contrariée.

- dlr à la mise en tension passive: parfois ce dernier signe peut manquer selon le stade de la tendinopathie.

  • la douleur peut irradier à la face interne de la cheville avec présence d’œdème.

  • présence d’un trouble statique associé.




  • diagnostic différentiel:

  • scaphoïdite tarsienne.

  • lgt glénoïdien dlrx.

  • syndrome du canal tarsien.

  • os surnuméraire, l’os tibial externe: par radiologie symétrique et comparative. De plus cet os, s’il est unit au scaphoïde par une synchondrose, peut voir ce pont osseux se fracturé et entraîné ainsi des dlrs.




  • évolution:

  • risque de rupture partielle ou complète.

  • risque de compression du n TP avec syndrome du canal tarsien avec paresthésies à la face

plantaire de l’avant pied.


  • traitement: il dépend de la gêne ressentie, de l’âge et de l’activité du patient.

  • ttt médical:

- formes peu sévères:

- limitation de l’activité physique,

- AINS et d’antalgiques, + kiné : physiothérapie antalgique.

- formes plus évoluées: infiltration de corticoïdes mais peu usitée car fragilise le tendon et peut être responsable d’une rupture secondaire.

- formes aiguës: protection du tendon par attelle ou par plâtre peut être envisagée pdt qqs semaines.

  • ttt chirurgical: dans le cas d’un os surnuméraire gênant, son exérèse sera réalisé puis le tendon réinséré sur le tubercule du scaphoïde.

  • ttt podologique:

- HCI: pour soutenir l’arche interne visant à diminuer les contraintes au nv du tendon par pronation, thermo pour chaussures de sport.

- correction du trouble statique existant. Le + svt sont réalisées des semelles supinatrices.

  • la ténosynovite du TP: c’est la tendinopathie la plus fréquente. Elle est le + svt sténosante.

  • clinique: mêmes signes que la tendinopathie d’insertion avec en + une tuméfaction douloureuse rétromalléollaire interne.




  • évolution: syndrome du canal tarsien par compression due à l’œdème.




  • traitements:

  • ttt médical: infiltration de corticoïdes

  • ttt chirurgical: ténolyse pour dégager le tendon

  • ttt podologique: HCI mousse + élément supinateur, thermos + correction du trouble statique associé après la période douloureuse.




  • la luxation du TP: c’est une pathologie très rare survenant chez le sujet jeune entre 10 et 50 ans, dans les suites d’un traumatisme survenu à la cheville en FD + varus arr. pied forcé ou dans les suites d’entorses à répétition. Le diagnostic est généralement tardif par rapport au traumatisme initial.




  • clinique:

  • douleur initiale en coup fouet

  • douleur médiale persistante plusieurs mois après le traumatisme.

  • sensation de ressaut.

  • perception d’un craquement.

  • reproduction de la luxation lors de la contraction contrariée du TP.

  • palpation du td en avant de la malléole interne.

  • sensation d’instabilité à la marche.




  • diagnostic paraclinique: le diagnostic est avant tout clinique:

  • radio: incidence 30° de RE de jbe: image pathognomonique: présence d’un écaille osseuse en regard de la malléole int correspondant à l’arrachement du périoste lors de la luxation.

  • échographie: peut montrer un tendon en position anormale.

  • IRM: anomalie de position du tendon + érosion malléole.




  • traitement:

  • ttt médical: très peu usité, il est orthopédique et consiste en une simple immobilisation plâtrée pdt 6 sem sans appui  plutôt ds les formes précoces.

  • ttt chirurgical: il est préconisé lors de récidive après ttt orthopédique, on conseille la chirurgie immédiatement  seul recours en cas de stade tardif.

  • ttt podologique: orientation médicale.




  • la rupture du TP: elle est rarement traumatique lorsque le tendon est sain.

  • étiologies: résultat d’une usure progressive par:

  • contrainte due à un trouble stat.

  • une pathologie dégénérative inflammatoire ou métabolique.

  • une hypovascularisation.

La rupture siège dans la zone avascularisée du tendon (en avant de la poulie de réflexion) et la fréquence des ruptures sur des patients souffrant de diabète ou d’hypertension artérielle permettent de valider l’hypothèse de rupture par hypovascularisation.

  • facteurs favorisants: vieillissement, obésité.




  • clinique:

  • rupture partielle:

- perte de force du muscle appréciée en décubitus dorsal lors de la contraction contrariée en comparaison avec l’autre muscle. Mais il faut faire attention car ce mouvement peut être quand même réaliser grâce au TA et LFO.

- présence d’une encoche dans la cas d’une rupture partielle avec éventuellement présence d’une tuméfaction rétromalléolaire.

  • rupture totale:

- absence de relief tendineux, mais ce signe est subjectif.

- la station en unipodal sur la pointe du pied atteint est impossible.

- impotence fonctionnelle absolue en inversion.

  • dans les 2 cas: la déformation de la cheville est l’élément diagnostique principal.

En effet la rupture du TP est l’étiologie principale devant un pied valgus asymétrique chez un sujet autour de la cinquantaine. A ce stade, douleur ne siège plus sur le trajet du tendon mais plutôt au niv du ligt glénoïdien.


  • diagnostic paraclinique: le diagnostic est avant tout clinique.

  • IRM: permet de visualiser le siège de la lésion et d’apprécier son stade.




  • traitement:

  • ttt médical: il est utilisé en cas de rupture partielle:

- repos prolongé,

- prise d’antalgique, d’anti-inflammatoire,

- immobilisation par attelle ou par plâtre.

  • ttt chirurgical: utilisé en cas de rupture totale:

- transfert tendineux en utilisant le LFO et en le réinsérant sur tubercule du nav.

- arthrodèse de l’articulation subtalaire en cas d’arthrose de l’X°, d'un conflit entre le calca et la malléole ext avec valgus >10 ou de supination fixée de l’avant pied on réalise également un arthrodèse de l’articulation médio-tarsienne.

- suture bout à bout sera réalisée chez le sportif de haut niveau.

  • ttt podologique: une fois la rupture produite, le traitement podologique pas utile.

- rôle préventif important surtout chez le sportif: correction des troubles stat.

- post-chirurgie: OP pour une meilleure adaptation du pied au sol.
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