Fiches révisions podologie Pathologies Question n°1








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date de publication03.02.2018
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PRINCIPE THERAPEUTIQUE


Il est d'abord préventif, par arrêt d'une intoxication d'alcool ou par équilibration du diabète.

Ce traitement curatif est étiologique et sur le plan symptomatique, on peut utiliser la vitaminothérapie B1, et des traitements locaux surtout au niveau du pied.

- Conseil d'hygiène du pied

- Et du chaussant.

Se sont également, des précaution lors des soins pédicuraux et une adaptation des orthèses plantaires à ce terrain.

Question n° 83




EPIPHYSITES ET APOPHYSITES DE CROISSANCE DES MEMBRES INFERIEUR (PIED EXCLU)



Ces pathologies osseuses sont définies sur la présence d’une lésion histologique : une nécrose osseuse.

Cette nécrose touche initialement la moëlle osseuse dans ses 2 aspects : de moëlle graisseuse et de moëlle hématopoïétique ; l’atteinte porte surtout sur la moëlle graisseuse, ensuite la nécrose touche les éléments purement osseux.

Ce phénomène nécrotique est réversible par une réparation osseuse qui aboutie, en général à une restitution intégrale ; c’est d’ailleurs cette phase de réparation qui va entraîner une fragilité osseuse d’où des risques de déformations osseuses surtout pour les os qui participent à des articulations portantes.

Dans certains cas, la zone nécrosée va se dissocier de l’os sain : c’est la séquestration et la nécrose deviennent irréversible.

Ce phénomène d’ostéonécrose peut survenir lors d’infections mais quand il ne s’agit pas de cette étiologie, se sont des ostéonécroses aseptiques. Quand ces phénomènes surviennent pendant l’enfance, pendant la croissance, il s’agit d’ostéonécroses aseptiques que l’on identifie sous le nom d’ostéodystrophie de croissance.

I/ LES OSTEODYSTROPHIES DE CROISSANCE


les ostéodystrophies sot pour la plupart marquées dans leur évolution par un épisode d’ostéonécrose aseptique ischémique par déficit en vascularité sanguine ; cet épisode est suivi d’une reconstruction osseuse qui dans la majorité des cas aboutira à un os normal ou à un os déformé.

dans certains cas il se produira un phénomène de séquestration : ce sont les ostéonécroses disséquantes (maladie de kenig).

il existe quelques cas rares où il n’y a pas de nécroses mais un phénomène irritatif sur l’os au niveau d’insertions tendineuses, le model en est la maladie d’osgood-schllatter (tta du genou par irritation de l’os).

ces ostéonécroses porteront différents noms selon la localisation de l’atteinte : épiphysite, apophysite, ostéochondrite (= ostéochondrose).

ces pathologies surviennent pendant l’enfance ou l’adolescence, à des âges différents selon la pathologie ; pendant cette période il existe d’importants remaniements osseux avec présence de noyaux d’ossifications et de cartilage de conjugaison. Ces 2 structures sont très fragiles en particulier devant l’ischémie ; ces risques sont majorés par des microtraumatismes répétés dans la plupart des cas, dans la pratique sportive, ce dernier argument explique la fréquence supérieure chez l’homme de l’atteinte.

on peut distinguer 2 grands types d’ostéodystrophies : l’ostéodystrophie majeure et les ostéodystrophies mineures dont les plus célèbres sont aux pieds.
les osteodystrophies majeures

ces pathologies peuvent entraîner des conséquences lourdes surtout des arthroses et d’autre part le tableau clinique peut-être intense pendant l’évolution de la maladie.

il en existe 4 types :
la coxa-plana

  • c’est la maladie de legg = perthes bertes et calve.

  • c’est une nécrose ischémique du noyau d’ossification de la tête fémorale.

  • cette nécrose est réversible mais pendant la phase de réparation le noyau est fragilisé et va se déformer éventuellement en s’aplatissant s’où le nom de coxa-plana ; la menace dominante est la constitution rapide et précoce d’une coxarthrose.

  • cette pathologie touche le jeune enfant à partir de 4 ans et jusqu’à 10 ans.

  • 2 symptômes vont apparaître :

    • une douleur inguinale intense

    • une boiterie.

il existe un aspect particulier évocateur : l’épisode boiterie est indolore et de courte durée mais répété.

a l’examen on retrouve une limitation modérée des rotations et de l’abduction ; il faut alors pratiquer une radio de hanche qui permet en plus de faire un diagnostic différentiel avec un banal rhume de hanche (rhumatisme de hanche) : dans la coxa-plana la radio retrouve :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14753_.gif un élargissement de l’interligne articulaires

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14753_.gif ensuite une densification du noyau d’ossification qui prend après un aspect inhomogène

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14753_.gif et un aplatissement du noyau d’ossification quand ces lésions n’existent pas il s’agit d’un rhume de hanche.

  • le traitement est mécanique : hospitalisation avec alitement et mise en traction du membre inférieur : ce traitement est prolongé pendant des mois

ce traitement lourd permet d’envisager une guérison sans déformations franches de la tête fémorale et donc sans coxarthrose.
l’épiphysiolyse de l’adolescent

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif c’est une autre pathologie de hanche qui touche plus tôt le grand enfant et l’adolescent entre 8 à 14 ans.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif certains morphotypes sont exposés :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd15058_.gif les sujets pléthoriques (= obèses)

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd15058_.gif les sujets longilignes

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd15058_.gif de plus il s’agit très souvent de garçons.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif dans cette pathologie c’est le cartilage de conjugaison et la métaphyse qui sont touchés ce qui va créer un plan de clivage avec le noyau d’ossification, qui va glisser et peut être même totalement séparé du col fémoral ce-ci explique que dans les formes les plus sévères le tableau soit celui d’une fracture du col fémoral.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd14981_.gif sur le plan clinique il apparaît une douleur inguinale et une boiterie dans certains cas le tableau est dramatique avec chutes douleurs intenses et impotence fonctionnelle absolue.

la radio retrouve :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21421_.gif un élargissement du cartilage de conjugaison

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21421_.gif un aspect inhomogène de la métaphyse

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21421_.gif un glissement du noyau d’ossification qui nécessitera des radio répétées pour suivre son évolution et apprécier la nécessite d’une chirurgie ou non.

le traitement peut être médical avec au début immobilisation voire traction, on y ajoutera une rééducation fonctionnelle ; quand le glissement se majore il faut opérer par épiphysiodèse.
ostéochondrites disséquantes

  • Cette pathologie est le plus souvent d'origine ischémique avec phénomène de nécrose important qui conduit à la formation d'un séquestre qui va se séparer de l'os sain d'où le terme de dissequante.

  • Dans un premier temps ce séquestre osseux va être retenu en place par le cartilage de revêtement. Ensuite ce séquestre va se libérer de l'épiphyse osseuse et va laisser une niche inhabitée visible à la radio mais surtout ce séquestre est étranger intra-articulaire.

Ceci sera à l'origine des épisodes de blocage articulaire.

  • Il existe plusieurs localisations habituelles :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21299_.gif de genou.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21299_.gif la hanche.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21299_.gif le coude.

  • Dans ts les cas cette pathologie survient chez le grand enfant et le préadolescent 10-14 ans.

  • Le tableau typique est celui de l’ostéochondrite disséquante de genou.

  • Les symptômes st les suivants :

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21297_.gif souvent simple douleur mécanique du genou.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21297_.gif survenue d'épisode d'hydarthrose.

c:\program files\fichiers communs\microsoft shared\clipart\themes1\bullets\bd21297_.gif Souvent signe typique : les BLOCAGES., qui st répétés et qui surviennent dans des gestes différents avec des blocages souvent difficiles.

Ces caractéristiques l'oppose aux blocages de types méniscales qui surviennent tjrs lors du même geste et qui se débloque facilement.

A l'examen clinique on peut retrouver à la palpation du genou le corps étranger : la souris articulaire.

Radio : 2 images selon le stade :

  • Soit présence d'une zone en forme de lentille de densité différente de celle de l'os avec en plus un espace clair séparant le séquestre de l'os sain voisin.

Cette lésion siège sur le condyle interne dans l'échancrure intercondylienne.

  • Soit présence d'une mèche épiphysaire avec éventuellement présence d'un corps étranger visible dans l'articulation.

Si on veut pousser l'exploitation on peut pratiquer une arthrographie ou une arthroscopie.

Ces examens st pratiqués parfois dans un but thérapeutique.

Les complications de cette pathologie sont :

  • Poussée d'hydarthrose quasi permanente.

  • Surtout constitution progressive d'une arthrose fémoro-tibiale.

Le traitement dépend de l'évolution du séquestre, si le séquestre est en place il faut une diminution d'activité sportive et une surveillance.

Si le séquestre a migré le traitement devient chirurgical avec soit exérèse du séquestre soit fixation du séquestre dans la niche.
II/ LES OSTEODISTROPHIES MINEURES

La localisation la plus concernée est le pied ensuite le genou



osteodystrophie de la rotule

C'est une ostéonécrose aseptique du noyau osseux de la rotule. Elle touche surtout les jeunes enfants (5 ans)

C'est l'apparition de la gonalgie avec syndrome rotulien, boiterie et même hydarthrose

Radio noyau d'ossification inhomogène et fragmenté

Evolution est habituellement favorable et le plus souvent sans séquelle

Traitement est très limité avec au début repos et ponction évacuatrice du genou

osteodystrophie du noyau secondaire de la rotule

(sinding-larsen)

Cette ostéonécrose en touchant le noyau secondaire, concerne la partie basse de la rotule. Elle touche les enfants de 10 à 12 ans.

Les signes sont dominés par une douleur rotulienne élective avec douleur provoquée à la pointe de la rotule

Radio noyau d'ossification inhomogène

Evolution spontanément favorable habituellement sans traitement


apophysite tibiale antérieure (osgood-Slatter)

Ce n'est pas une ostéonécrose, mais une pathologie d'insertion sur la tubérosité tibiale liée à des micro arrachements osseux par hypersollicitation ligamentaire. Elle touche les enfant et ado (10 15 ans), surtout les garçons dans le cadre de l'activité sportive (foot)

Douleur à la face antérieure du genou, présente à la marche et à la course. Il peut exister un gonflement localisé au niveau de la douleur élective.

Radio tubérosité inhomogène et fragmenté

Principale complication est une déformation avec aspect hypertrophié de la tubérosité

Evolution spontanée sur quelques mois sans séquelle soit avec déformation

Traitement basé sur la réduction de l'activité sportive et parfois une immobilisation plâtrée est nécessaire. De façon rare, on peut pratiquer une chirurgie en particulier un forage osseux.


CONCLUSION

Le PP peut intervenir en prévention, en corrigeant les troubles statiques des enfants qui pourront dans le temps être responsable d'apophysite ou d'épiphysite de croissance.

On peut également intervenir au cours du traitement, en proposant des semelles de confort, pour une meilleure adaptation du pied au sol et une répartition des charges.

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