Fiches révisions podologie Pathologies Question n°1








titreFiches révisions podologie Pathologies Question n°1
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date de publication03.02.2018
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Question n° 84

PIED EQUIN



I- GENERALITES:

Le pied équin est une attitude vicieuse réductible ou non en charge du pied fixé en flexion plantaire.

Cette attitude est responsable d'une gêne fonctionnelle (notamment à la marche où une F° de cheville est indispensable en phase taligrade et digitigrade) qui conduit à des compensations avec une démarche particulière.
II- ETIOLOGIES:

  • congénitales:

  • PBVE.

  • pied valgus convexe.

  • musculaires:

  • rétraction du TS.

  • rétraction suite à des séquelles neurologiques.

  • alitement prolongé.

  • croissance osseuse > croissance musculaire.

  • grandes pathologies rhumatismales.

  • neurologiques:

  • séquelles de poliomyélite.

  • séquelles d'hémiplégie.

  • maladie de Little.

  • osseuses:

  • inégalité de longueur vraie.

  • fracture du talus.

  • fracture bimalléolaire.


III- EXAMEN CLINIQUE:

Le diagnostic est clinique avec évidence de l'équin.

La mobilisation de la TT s'impose: elle est fixée en flexion plantaire.

On recherchera une éventuelle inégalité de longueur.
En charge, on regardera comment évolue cet équin:

  • équin compensé (totalement ou partiellement): si le sujet est suffisamment laxe, si sa musculature le permet (spasticité pas trop importante par ex), le pied va compenser au niveau des X° sub-talaire et médio-tarsienne par un valgus et une pronation du pied.

Le risque est, qu'à force de vouloir compenser, ces X° se subluxent voire se luxent.

On peut également compenser cet équin par un flexum de genou.

  • équin non compensé: c'est svt le cas notamment ds les séquelles neurologiques où la spasticité est encore importante avec un pied plutôt raide.

Il n'y a pas de compensation possible par une pronation et un valgus du pied.
A la marche, le talon touche furtivement le sol donnant une démarche spécifique (rebondissement à chaque pas donnant un aspect dansant) et l'attaque du pied se fera essentiellement au niveau de l'avant pied sur la 5° tête métatarsienne et le 5° orteil ce qui créera des conflits et dc des pathologies à type de durillon, cor, ongle épidermique…
IV- EXAMENS PARACLINIQUES:

La radio pourra montrer les anomalies osseuses et les inégalités de longueur.

En général, selon l'étiologie, les examens complémentaires ont déjà été pratiqués expliquant facilement la présence de l'équin.
V- TRAITEMENTS:

Il sera fonction de l'étiologie:

  • dans les formes mineures:

  • OP: on peut compenser l'équin avec une talonnette unilatérale ou une chaussure orthopédique.

  • plâtre: peut aussi être réalisé en position forcée.

  • MK: pour éviter l'évolution des rétractions lors de séquelles de pathologies neurologiques.




  • dans les cas extrêmes: on a recours à la chirurgie à type de ténotomie d'Achille qd celui ci est responsable de l'équin.

On pourra aussi pratiquer une arthroplastie de la TC.

QUESTION N° 85
AMPUTATIONS DU PIED
L’amputation du pied peut être totale ou partielle, unie ou bilatérale. Quand elle est bilatérale, elle peut être au même niveau pour chaque membre, ou à des niveaux différents. Toute amputation, même partielle, doit être décidée en équipe (chirurgien, kiné, appariteur, famille...).


  • Principes élémentaires :

  • Conservation de la plus gde longueur osseuse, pour un bras de levier le plus important.

  • Arrondir les angles osseux pour éviter les conflits avec une éventuelle prothése.

  • L'incision cutanée ne doit pat être en contact avec la prothése.

  • Les visées post opératoire :

  • Maintenir au mieux la mobilité articulaire.

  • Récupération de la force musculaire.

  • Eviter les attitudes vicieuses.

  • Eviter les troubles de décubitus.

  • Eviter les problème de raideur.

  • Maintenir un état trophique correct.

  • Conserver la plus gde surface entre prothèse / moignon.

  • Utilisation de bandage de contention pour éviter l'oedéme.

  • Faire disparaître le dlr.

  • Faciliter la cicatrisation.

  • Gestion des problème de dlr FANTÔME.

  • Tolérance du handicape engendré par l'amputation.


Etiologie, indications :

  • vasculaire 87% des cas : artério oblit des mbres inf au stade des troubles trophiq majeurs.

nécrose diabétiq, gangrène avec progression vers la racine des membres

  • traumatique : écrasement, broiement, arrachement, pouvant être secondaire à l’effet « guillotine » d’une chaussure de sécurité.

  • tumorale : ostéosarcome.

  • infection : ostéite, ostéomyélite.

  • Congénitale.

  • radiation : radiothérapie.

  • Gelure / brûlure.

  • psychiatrique : auto-mutilation.


Les amputations peuvent être :

  • spontanées ( arrachement par choc direct)

  • chirurgicales : de 1° intention (urgence), de 2° intention (remodelage, régularisation)

  • évolutives : diabète, artérite avec gangrène insidieuse, ostésarcome.

  • congénitales : avec ici absence de cicatrice (avec ou sans attitude vicieuse associée)


Exemples d’amputations

  • amputation de l’hallux isolée : svt hyper appui de MTP1 ou MTP5 par attitude antalgique. OP de répartition de charge, prenant appui au niv de la dyaphise de M1 pr faciliter la décharge. Chez artéritiq ou diabétique, pr prévenir ls ulcérations on adjoint un capitonnage très souple sous les 5 têtes, voir sous les 4 orteils.

Si le patient est jeune, sportif, il faut prévoir d'emblée une semelle de renfort en matière plastique flexible, à haute résistance à la flexion. Elle a pr but de favoriser la dynamique du pas post et de diminuer la boiterie.


  • amputation d’un ou plusieurs orteils moyens : entraîne un déséquilibre transversal et provoque une prépondérance d'appui de la tête correspondant à l'orteil amputé.

On pourra réaliser une orthoplastie de l'orteil amputé qui prendra appui sur les orteils voisins (protho-orthèse). OP avec ARC en caoutchouc, ou BRC, voir OP de répartition de charge.


  • amputation transmétatarsienne : l'arche interne est pratiquement conservée. Les diaphyse méta seront arrondit pr ne pas donner d'appui distaux dlreux.

  • amputation de Lisfranc : l'arche interne disparaît.

Ds ces 2 cas OP de répartition de charge en caoutchouc épousant le moignon, chass normale si pas d'équin fixé. L'amputation d'av pied est comblée par un "Faux Bout de Pied", qui a un rôle de remplissage, à 10mm du moignon, pr ne pas le léser.

Pr faciliter la déambulation ds la dynamique du pas post, et éviter la boiterie une semelle acier est indispensable entre la semelle première et seconde de la chaussure.

En absence d'équin, l'amputation de Lisfranc d'origine traumatiq peut, si le moignon s'y prête, bénéficier d'une emboiture de contact (comme pr amputation de chopart).

***Si équin c'est une complication majeur, la dénivelation est entraîner par une rétraction du TS. L'équin rallonge le mbre côté amputé et la chauss orthopédique à tige montante s'impose et de façon bilatérale pr équilibrer le bassin. Ds la chauss le pied amputé du fait de l'équin et l'absence d'orteils glisse vers l'av. Le seul contre appui est ant et assuré par le laçage par l'intermédiaire de la languette. Celle-ci doit être capitonnée.

Ds le cas ou l'état général et articulaire de la tibio tarsienne est correcte, la section du tendon d'Achille sera alors réalisé.


  • amputation de Chopart avec intégrité de la mobilité de la tibio-tarsienne : si l'appui terminal n'est pas dlreux, avec une tibio-tarsienne libre, la prothèse avec emboîture de contact du moignon sera idéal sur le plan fonctionnel. Cette emboîture ne dépasse pas l'articulation tibio-tarsienne dc chauss normale possible, avec marche physio.

Cette emboîture doit être confortable, facile à mettre en place, tt en ne permettant pas de se déchausser en dynamique.


  • amputation de Chopart, tibio-tarsienne ankylosée ou arthrolésée : ceci nécessite un appareillage remontant sur le segment jbier. Si l'arthrodése de la tibio-tarsienne se justifie, il est souhaitable d'abraser d'emblée les malléoles, pour rendre latéralement le moignon moins volumineux et permettre la réalisation d'une prothése plus acceptable sur le plan esthétique et faciliter l'introduction.




  • amputation de l’arrière-pied : quel que soit le mode opératoire, le principe est ici de conserver l'appui du calca par l'intermédiaire des téguments talonniers.




  • amputation de Syme ( désarticulation tibio-tarsienne) : l'appui se fait sur le pion tibial.


Techniques

Pour les amputations traumatiques, on effectue une suture chirurgicale, les fils seront retirés 15 jours après.

Pour l’amputation d’artérite, on ne ferme pas car il y a risque d’infection liée à la mauvaise vascularisation.
Conséquences

Problèmes psychologiques, problèmes de chaussage, problèmes vasculaires.

Douleurs (on a fréquemment des douleurs de membres « fantômes »).

Boiterie + ou - importante selon le niveau atteint, majorée par la douleur de répartition de charge due à une surface portante moins importante, ou la qualité insuffisante du capiton plantaire.

Amyotrophie du mollet (amputation de Choppart avec talo-crurale inactive).

Plusieurs facteurs sont à prendre en considération pour déterminer le type d’appareillage :

- causes

- sexe

- niveau d’amputation

- état des téguments

- mobilité articulaire

- but poursuivi (esthétique, fonctionnel pur...)
Traitements

Péd-pod : conseil de chaus, appareillage orthopédiq, prothèses pied ou jbe, orthèse d’orteil / plantaire.
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