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L’anthropologie médicale et son champ d’étude

Depuis des décennies, l’ethnographie des Caraïbes abonde en rappels des conséquences locales d’événements d’importance nationale ou internationale. Do Kay offre un exemple extrême de ces retombées. Le village semble coupé du monde, impression renforcée à la saison des pluies quand le trajet jusqu’à Port-au-Prince peut prendre plusieurs heures. Et pourtant, il doit son existence à un projet conçu dans la capitale haïtienne et élaboré à Washington.

Do Kay est sorti de terre voici bientôt quarante ans quand le plus gros barrage du pays a inondé une vallée fertile, chassant les paysans sur les collines environnantes. Jusqu’en 1956, les habitants du village de Kay, au bord de la rivière Artibonite, menaient une vie dont ils se souviennent aujourd’hui comme idyllique : sur les rives en pente douce, ils cultivaient en abondance riz, bananes, millet, maïs et canne à sucre, qu’ils vendaient sur les marchés locaux. L’inondation de la vallée refoula la population vers les coteaux plus abrupts, de chaque côté du réservoir. Kay se divisa en deux : Ba Kay, dans le bas, installé sur les nouvelles berges, et Do Kay, perché sur la crête des collines arides. Aujourd’hui, les deux parties de Kay vivent dans une pauvreté extrême, quels que soient les indices utilisés pour la calculer. Les habitants les plus âgés accusent le barrage de leurs malheurs et notent avec amertume qu’il ne leur a donné ni eau ni électricité.

L’étude de la détresse de Do Kay, contrecoup involontaire d’un projet dit « de développement », soulève des questions délicates sur la façon dont l’anthropologie médicale délimite son champ de recherche. En effet, les vicissitudes qu’a connues le village sont généralement liées « au monde extérieur ». Le vih ne déroge pas à cette règle. Haïti se trouvant sur une île, le virus (dans un hôte humain) doit traverser la mer et les frontières. Ce « monde extérieur » comprend aussi Port-au-Prince où les trois victimes du sida avaient résidé et où elles avaient probablement été contaminées. Do Kay s’est directement ressenti des débats et des attitudes discriminatoires sur le continent. Les représentations populaires américaines relatives aux Haïtiens influençaient, ai-je constaté à ma plus grande surprise, les conceptions naissantes de ces derniers sur la nouvelle maladie.

L’arrivée du sida a mis en lumière les nombreux liens qui unissent Haïti et les États-Unis. Ainsi, par exemple, Madame Jolibois 8, une de mes informatrices, me parlait souvent en mars 1986 d’une de ses cousines qui se trouvait à New York : cette dernière, m’expliqua-t-elle, avait été licenciée « parce qu’elle était haïtienne. On a dit qu’elle avait le sida mais c’était faux. Le test était négatif, son sang était bon mais ils ne lui ont pas rendu son travail ». La perte de cet emploi, grave et humiliante pour la cousine de mon informatrice, eut des conséquences dont les employeurs ne se douteront jamais : après l’événement, la première lettre en provenance de New York arriva dépourvue de ses dollars habituels et la fille aînée de Madame Jolibois dut immédiatement abandonner l’école.

Cet ouvrage propose une réflexion théorique sur la façon d’aborder l’étude d’une nouvelle maladie dans un monde où l’avenir d’une jeune Haïtienne dépend d’employeurs new-yorkais. Les liens qui unissent Haïti et les États-Unis ont une longue histoire qui continue d’évoluer ; ils sont aussi bien économiques qu’affectifs, politiques que personnels. Traitant du sida dans une région rurale d’Haïti, cette étude revient sans cesse sur la situation dans les villes haïtiennes comme aux États-Unis parce que les frontières qui séparent ces entités sont pour le moins floues.

La pandémie de sida vient rappeler qu’un village aussi « isolé » que Do Kay participe d’un réseau qui associe Port-au-Prince et Brooklyn, le vaudou et la chimiothérapie, la divination et la sérologie, la pauvreté et la richesse. La transmission par voie sexuelle du vih témoigne éloquemment du caractère à la fois intime et complexe de ces relations. Elles constituent la manifestation tangible de dynamiques de dimension nationale ou internationale, souvent masquées aux yeux de l’ethnographe (et du médecin) et pourtant essentielles à la compréhension de l’épidémie et des réactions qu’elle suscite dans la société haïtienne. L’anthropologie a pour tâche de dévoiler ces relations et les effets de ces dynamiques lointaines sur des milieux comme Do Kay 9.

Quelle anthropologie conviendra à ce dessein ? L’ethnographie, en réunissant données et entretiens avec des informateurs, occupera une position privilégiée dans la compréhension de phénomènes nouveaux et jamais décrits, tandis que l’anthropologie interprétative s’avérera indispensable à l’ethnographe. En effet, personne ne contestera qu’on a chargé le sida de nombreuses significations, souvent contradictoires. De plus, l’étude du sida en Haïti exige des enquêtes sur le terrain miné de la sexualité ; les bouleversements politiques d’une nation ruinée viennent encore compliquer le sujet. Cette recherche se penche sur des phénomènes culturels et sociaux évoluant rapidement (les conceptions des Haïtiens ruraux relatives aux causes de la maladie, par exemple), ainsi que sur des systèmes d’interprétation anciens à évolution lente (les représentations populaires américaines relatives aux Haïtiens, pour ne citer que celui-ci). Bref, une approche interprétative s’avère indispensable pour décrypter ce que Treichler (1988b) a qualifié d’« épidémie de signification ».

Il est tout aussi clair qu’une compréhension en profondeur de la pandémie doit forcément faire appel à l’histoire et à l’économie politique. Le virus, comme nous le verrons, a progressé dans les brèches d’un système économique aux origines anciennes. Certaines questions revêtent une importance particulière : à quelles conditions, dans ce pays, est-on exposé à la maladie ? Pour quelles raisons, en l’espace d’une décennie, les troubles liés au virus sont-ils devenus l’une des premières causes de mortalité, particulièrement dans les zones urbaines ? On ne peut se dispenser d’une approche historique pour répondre à ces questions. De même, la discipline historique a sans doute son mot à dire sur l’évolution des conceptions relatives aux maladies en Haïti, au sein desquelles le sida est venu s’intégrer. Elle peut probablement éclairer la façon dont les représentations collectives sur la santé et la maladie se sont élaborées dans les régions rurales du pays. Elle peut contribuer à l’analyse des attitudes collectives face à l’arrivée d’une maladie mortelle, en Haïti mais aussi en Amérique du Nord.

Cet ouvrage aborde ces thématiques dans le but de déchiffrer un phénomène nouveau pris dans un système de pensée ancien qui forge l’événement inédit et lui donne son sens. La perspective historique, en particulier lorsqu’elle prend en compte l’économie politique, éclaire de telles interrogations. Ainsi Mintz (1960 : 253) peut-il écrire : « Lorsqu’on regarde une population (groupe social, sous-culture, communauté ou pays) au microscope de l’histoire, on découvre la façon dont des changements d’ordre économique, politique et idéologique ouvrent cette population à de nouvelles perceptions, à de nouveaux modèles de comportement et de croyance, à de nouvelles manières de voir ce qui lui arrive. »

Le mot « ouvrir » qu’utilise Mintz évoque bien la vulnérabilité de l’existence des Haïtiens et la violence qui traverse leur vie, particulièrement pour les plus pauvres d’entre eux vivant en milieu rural. Ils sont les pions de grands programmes de développement comme celui qui a noyé Kay du jour au lendemain. Ils sont, avec leurs parents citadins, les victimes de la nouvelle maladie qui s’est glissée dans les brèches d’un ordre international les liant étroitement à New York ou Miami. Ni le barrage ni l’épidémie ne seraient ce qu’ils sont aujourd’hui si Haïti n’avait été pris dans un réseau de relations couvrant d’innombrables domaines, depuis l’économie jusqu’au sexe. Pour comprendre à quel point ces rapports ont joué dans l’évolution de l’épidémie, il suffit de comparer le pays avec l’île voisine : en 1986, Cuba ne comptait, sur un million de personnes soumises au test de dépistage, que 0,01% de séropositifs (Liautaud, Pape et Pamphile 1988 : 690). Si la pandémie avait commencé quelques décennies plus tôt, La Havane aurait pu être l’épicentre caribéen de l’épidémie, à la place de Carrefour, haut lieu de la prostitution nationale et internationale en Haïti.

Ethnographie et anthropologie de la souffrance

Le mode de transmission du vih souligne, s’il en était besoin, la dimension personnelle de la maladie. En 1990, date à laquelle j’ai terminé cet ouvrage, le sida avait tué trois habitants de Do Kay. Leur expérience, leurs mots, ceux de leurs proches, font partie intégrante des chapitres ethnographiques de cette étude 10. Ainsi que l’observaient Kleinman et Kleinman (1989 : 4), « les analyses anthropologiques (de la souffrance, des passions, du pouvoir), lorsqu’elles tiennent à distance l’expérience directe, risquent de faire perdre toute légitimité à l’aspect humain de leur sujet ». Nous essaierons donc de suivre au plus près le parcours des habitants de Do Kay victimes de la maladie.

Jeune instituteur originaire d’un autre village du Plateau Central, Manno disait, peu de temps après avoir appris qu’il avait le sida : « On m’a dit que ça ne se soigne pas. Mais je n’en suis pas sûr. Quand on peut trouver une cause, on peut trouver un remède. » Par cause, il entendait les ennemis qui lui avaient jeté un sort, sans doute parce qu’ils étaient jaloux de lui, de son travail. Sa veuve jura de se venger de ceux qui avaient « envoyé un mort sida » à son mari et, de plus, l’avaient zombifié pour se servir de lui ultérieurement : « Ils lui ont donné du poison, soutenait-elle. Pour le faire lever [de sa tombe], il fallait lui donner du poison. »

Anita, native de Kay, était plus jeune encore que Manno. Sa maladie ne devait rien à la sorcellerie, estimait-elle, se démarquant en cela des théories de Manno et de sa famille : elle avait « attrapé la maladie d’un homme de la ville ». Elle faisait une lecture sociologique de son sort, soulignant qu’elle avait eu un amant à un très jeune âge parce que sa mère était morte de tuberculose, événement découlant directement de la construction du barrage : « Le barrage a englouti la terre de mes parents, voilà ce qui nous rend pauvres », disait-elle. À partir de là, elle établissait l’enchaînement logique suivant : sans barrage, sa mère ne serait pas tombée malade ; si sa mère n’était pas morte, elle-même ne serait jamais partie en ville ; si elle n’était pas partie à Port-au-Prince, elle n’aurait jamais été contaminée. La jeune fille n’avait pas eu le choix : « Après la mort de ma mère, c’était terrible. Mon père ne faisait rien. J’ai bien vu que j’étais pauvre, que j’avais faim et que ça n’allait pas changer. Il fallait aller en ville. J’étais si maigre à cette époque, j’avais l’impression de sauver ma peau en partant d’ici. »

Dieudonné, le troisième habitant de Kay à tomber malade, s’estimait victime d’un acte de sorcellerie, à l’instar de Manno, tout en voyant les choses à un niveau plus général, comme le faisait Anita. Il formula une « théorie du complot » sur les origines du sida, se demandant à plusieurs reprises si « le sida ne pouvait pas avoir été envoyé en Haïti par les États-Unis. C’est pour ça qu’ils ont tout de suite dit que les Haïtiens ont transmis le sida [au reste du monde] ». Si on lui demandait pourquoi les États-Unis pouvaient souhaiter qu’un tel fléau s’abatte sur Haïti, Dieudonné répondait sans hésiter : « Ils disent que maintenant, il y a trop de Haïtiens là-bas. Ils ont eu besoin de nous pour travailler mais maintenant on est trop nombreux. » Peu de temps avant sa mort, Dieudonné définit le sida comme « une maladie de la jalousie » : « Les pauvres gens l’attrapent plus facilement. On dit que les riches attrapent le sida mais ce n’est pas ce que je constate. Je vois qu’une personne pauvre l’envoie à une autre personne pauvre. C’est comme l’armée [tirant sur les civils] : des frères qui tirent sur des frères. »

Pour Dieudonné comme pour Manno, le sida est une « maladie de la jalousie », et une maladie de pauvres ; Anita, de son côté, nous rappelle que les gens peuvent devenir pauvres, et donc jaloux, du fait de certains événements, tels que la construction du barrage. Leur expérience vécue et leurs réflexions sur le sida, la tuberculose et la pauvreté, montrent toute l’utilité de l’ethnographie basée sur de longues périodes d’observation participante (plutôt que sur une évaluation rapide), qui seule permet de comprendre l’élaboration de représentations collectives relatives au sida 11. L’approche individuelle nous ramène d’ailleurs à la macroanalyse : les habitants de Do Kay intègrent leurs observations sur la maladie à des récits qui soulignent comment le malheur frappe certaines personnes, certains groupes ou même certains pays 12. L’étude des parcours personnels révèle des enjeux plus vastes.

Sida et théorie de l’anthropologie médicale

Les considérations ci-dessus peuvent paraître très éloignées des débats internes de l’anthropologie médicale, spécialité la plus vaste au sein de la discipline qui, en tant que telle, a généré ses propres querelles d’initiés. Sa croissance rapide n’a débouché ni sur l’adoption de bases théoriques uniformisées ni sur une définition consensuelle de son objet d’étude. Certains déplorent l’importance qu’elle accorde à la signification et rendent cette orientation responsable de son évolution « décousue et très souvent conventionnelle » (Browner, Ortiz de Montellano et Rubel 1988 : 681) 13. Pour d’autres, absence de paradigmes et désaccords signalent la bonne santé de l’anthropologie médicale (Greenwood et al. 1988).

On a pu en dire autant de l’anthropologie tout court. Les publications de ces dernières années trahissent une certaine désaffection à l’égard de paradigmes qui faisaient autrefois l’unanimité. Le fonctionnalisme, le structuralisme et autres systèmes globalisants sont remis en cause mais n’ont pas encore trouvé de successeurs. Marcus et Fisher (1986 : 8) voient dans ce désarroi « une stimulation intellectuelle [contribuant à] la vitalité dont fait preuve aujourd’hui la littérature anthropologique ». Ils estiment pour leur part (1986 : 86) qu’« une anthropologie interprétative assumant sa dette à l’égard de l’histoire et de l’économie politique reste à écrire ».

Cet ouvrage s’efforce de constituer une anthropologie interprétative de la souffrance s’appuyant sur des analyses ethnographiques, historiques, épidémiologiques, politiques et économiques.

La première partie, intitulée « Des maux sans nombre », présente une brève histoire ethnographique de Do Kay, village enlisé dans la profonde pauvreté des régions rurales d’Haïti.

La deuxième partie, « Un village haïtien frappé par le sida », relate l’arrivée de la nouvelle maladie et le drame que cela représenta pour les habitants du village, auteur compris ; l’accent est mis sur l’expérience vécue des malades et de leur famille.

Ces deux premières parties, très descriptives, laissent en suspens des questions essentielles : Manno, Anita et Dieudonné sont-ils des victimes du sida représentatives de la situation en Haïti ? Dans l’affirmative, par quel ensemble de circonstances ont-ils tous trois été exposés au virus ? Dans la négative, en quoi leur cas diffère-t-il de celui de la majorité des Haïtiens contaminés ? Ces deux parties ne répondent pas non plus aux interrogations suivantes : pourquoi les Haïtiens pauvres ont-ils été particulièrement vulnérables face à cette épidémie d’une nouvelle maladie infectieuse ? Pourquoi les gens de Do Kay ont-ils réagi comme ils l’ont fait ? Pourquoi parlent-ils du sida comme ils en parlent ?

Les troisième et quatrième parties tentent de répondre à ces questions en se tournant vers d’autres disciplines, épidémiologie, histoire, économie politique. L’anthropologue étudiant une maladie infectieuse qui s’est répandue dans le monde d’une façon prévisible, adoptera, en « matérialiste responsable », une attitude prudente pour faire appel à ces disciplines.

La troisième partie, sous le titre de « Les discours et les faits : le vih en Haïti », retrace l’histoire socio-épidémiologique du virus
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