Sémiologie – Examen clinique de la main








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Mars 2010

Sémiologie – Examen clinique de la main

Auteurs :

Docteur Jean-Michel Laffosse, Institut Locomoteur, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU Rangueil.

Docteur Arnaud Constantin, Institut Locomoteur, Centre de Rhumatologie, CHU Purpan.



  1. Introduction


La main est l’organe de la préhension. Elle confère au membre supérieur son originalité et son importance. Elle ne peut fonctionner efficacement que grâce à l’épaule qui oriente le membre supérieur et donc la main dans l’espace, au coude qui va rapprocher ou éloigner la main et le poignet qui, associé à l’avant-bras va présenter la main dans la position choisie pour la préhension. La main est donc organisée afin de remplir la fonction principale qui est celle de la préhension comme le montre l’attitude de la main au repos. La face palmaire est la face fonctionnelle tandis que la face dorsale est la face visible, sociale et a une valeur esthétique. La préhension est permise grâce à trois éléments : la concavité de la paume de la main, la divergence des doigt lors de l’extension-abduction et leur convergence lors de la flexion-adduction et l’opposition du pouce. La face palmaire est concave grâce à une architecture en arche : arche transversale proximale au niveau du carpe, arche transversale distale au niveau de la tête et du col des métacarpiens et arche longitudinale le long des métacarpiens. La concavité de la main est maintenue par des éléments passifs ligamentaires et aponévrotiques mais aussi des éléments actifs tendineux et musculaires avec les muscles interosseux et lombricaux. Sans leur action, la main serait plate. Tous les éléments mis en jeu dans cette fonction le sont de manière coordonnée et précise. Il existe 19 os et 19 muscles siégeant entièrement dans la main et autant de tendons actionnés par des muscles siégeant au niveau de l’avant-bras. Il faut cependant savoir les examiner de manière analytique afin de réaliser un bilan lésionnel topographique précis.



  1. Les grandes fonctions de la main


C’est l’association de la sensibilité et de sa motricité extrêmement fines qui confère à la main sa qualité d’organe sensoriel exceptionnel.


    1. La main, organe d’information

Le tact (passif) et le toucher (actif ou volontaire). Il existe plusieurs types de sensibilité qui sont au niveau de la main extrêmement développées. Les sensibilités superficielles comprennent une sensibilité très fine et discriminative, la sensibilité épicritique (toucher très fin) et une sensibilité plus grossière dite protopathique (douleur et chaud-froid). Les sensibilités profondes proprioceptives renseignent sur la position dans l’espace du squelette et de ses muscles.


    1. La main, organe d’exécution

La prise et la préhension


      1. La préhension est l’ensemble des fonctions mises en jeu pour saisir à l’aide des mains. Elle comporte donc une intention, une mécanique de prise et une information sensorielle permanente.




      1. La prise est la partie mécanique de la préhension




        1. Elle comprend plusieurs phases. La présentation et l’ouverture de la main qui demande l’action des muscles longs extenseurs (nerf radial) et des intrinsèques (nerfs ulnaire et médian). La fermeture des doigts qui sont mis en position pour s’adapter à la forme de l’objet (nerfs médian et ulnaire) suivi de la régulation de la force de la prise.




        1. Il existe plusieurs types de prise. La prise de force digito-palmaire avec le poignet fixé en inclinaison ulnaire et le pouce en adduction. Elle fait intervenir de manière prépondérante les rayons ulnaires (4° et 5°) de la main. La prise de précision pollici-digitale qui fait appel au pouce et aux deux premiers doigts longs (et notamment l’index). Cette pince peut être termino-terminale (pulpe du pouce contre pulpe de l’index) ou termino-latérale (pulpe du pouce contre le bord radial de l’index). On décrit ainsi au niveau des doigts des hémi-pulpes dominantes : hémi-pulpe radiale pour index et majeur du fait de l’opposition du pouce et hémi-pulpe ulnaire pour l’annulaire et l’auriculaire (fonction d’alerte lorsque la main est posé sur son bord ulnaire).




    1. Autres fonctions de la main

      • Fonction alimentaire : port de la main à la bouche.

      • Fonction expressive : mimique chez l’entendant et le voyant lors d’un discours, elle permet de lire pour l’aveugle et de parler chez le muet.

      • Soins corporels : toutes les parties du corps sont accessibles à la main si les autres parties du membre supérieur sont libres.




  1. Rappel anatomique




    1. Le squelette de la main et du poignet

Le squelette de la main est constitué de 5 chaînes polyarticulaires appelés rayons composés d’un métacarpien (nommés M1 à M5) et de trois phalanges (nommées P1, P2 et P3 de proximal en distal), à l’exception du pouce qui n’en comprend que deux (P1 et P2). Chaque métacarpien s’articule en proximal avec la rangée distale du carpe. Le rayon radial est déjeté en dehors et en avant grâce à la disposition du scaphoïde et du trapèze ainsi que l’articulation en selle de la trapézo-métacarpienne. Cela permet l’opposition du pouce. Au poignet on retrouve l’articulation radio-ulnaire distale et le carpe. Le radius est articulé avec le carpe au niveau de sa glène radiale avec le scaphoïde et le lunatum (semi-lunaire) et l’ulna s’articule par l’intermédiaire du ligament triangulaire avec le triquetrum (pyramidal). La rangée proximale du carpe (1ère rangée) est articulée avec la rangée distale (2ème rangée) composée de dehors en dedans par le trapèze, le trapézoïde, la capitatum (grand os) et l’hamatum (os crochu).


    1. Les formations musculo-tendineuses

Les éléments osseux sont stabilisés par des formations ligamentaires et tendineuses.

Les tendons et muscles qui permettent la mobilisation fine des doigts sont enfermés dans des loges bien distinctes. Ces loges sont délimitées par des structures aponévrotiques qui sont attachées soit entre le revêtement cutané palmaire et les os soit entre les éléments osseux. Ces aponévroses permettent donc une fixation relative de la peau aux os en profondeur et ainsi évitent à la peau de glisser lors de la prise d’objet. On décrit 4 grandes loges au niveau de la main: la loge thénarienne (qui contient les muscles intrinsèques du pouce), la loge hypothénarienne (qui contient les muscles intrinsèques de l’annulaire), la loge palmaire moyenne (qui correspond en profondeur au canal carpien qui renferme les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, le long fléchisseur du pouce et le nerf médian) et les loges inter-osseuses entre les métacarpiens en profondeur (qui renferment les muscles inter-osseux).


    1. Le revêtement cutané et les ongles

Les aponévroses insérées à la face profonde de la peau vont constituer des sillons et plis reconnaissables. A la face palmaire, les principaux sont le pli palmaire distal en regard grossièrement des articulations MCP, le pli palmaire proximal, le pli thénarien qui délimite l’éminence thénar et le pli ulnaire et délimite l’éminence hypothénar. A la face dorsale, on retrouve des plis transversaux en regard des articulations MCP, IPP et IPD. A la face dorsale de la base du premier métacarpien, du trapèze et du scaphoïde, on décrit la tabatière anatomique, qui est limitée du côté ulnaire par le relief du tendon du long extenseur du pouce et du côté radial par le relief des tendons du court extenseur et long abducteur du pouce.

Le revêtement cutané palmaire est une unité fonctionnelle qui peut être subdivisée en zones délimitées par les principaux plis (plis palmaires distal et proximal, plis thénarien et ulnaire). Au niveau de la face palmaire des doigts, la pulpe est une zone très hautement spécialisée. Elles constituent de véritables organes sensoriels car elles renferment de très nombreuses terminaisons sensitives comme le montre l’importance de la zone corticale qui lui est réservée au niveau cérébral. On a vu plus haut la notion d’hémi-pulpe dominante.

Les ongles constituent un « squelette » additionnel qui sert de support à la pulpe lors de la prise. Ils ont une valeur fonctionnelle mais également esthétique très importante.



  1. Mouvements de la main et du poignet




    1. Mobilité articulaire

L’anatomie fonctionnelle de la main est organisée pour permettre la préhension. Les articulations des doigts fonctionnent donc dans le sens de la flexion avec de solides appareils ligamentaires latéraux pour stabiliser les articulations inter-phalangiennes et métacarpo-phalangiennes. La flexion des doigts longs est variable en fonction des articulations et des doigts. Elle est d’environ : 80-90° pour la MCP pour 25-30° d’extension, 115-120° pour l’IPP pour 0° d’extension, 80° pour l’IPD pour 5° d’extension. Cette flexion est croissante depuis l’index vers l’auriculaire. En effet, l’index est plus proche du pouce que l’auriculaire, la flexion nécessaire à la prise est moins importante. La flexion est de 80° au niveau de l’IP du pouce. Pour ce dernier, à cette flexion s’associe un mouvement dans le plan frontal d’abduction (60°) – adduction (30°) et dans et dans les plans sagittal et horizontal un mouvement d’opposition (90° au niveau de la trapézo-métacarpienne) qui va amener la pulpe du pouce en face de celle des doigts longs pour la pince. Pour les doigts longs, on décrit un mouvement d’écartement des doigts dans le plan frontal mais le 3ème rayon est fixe.



    1. Synergie des appareils extenseurs et fléchisseurs

Les mouvements de flexion-extension au niveau des chaînes digitales sont régis par un appareil extenseur et des tendons fléchisseurs. Ces deux systèmes (extenseur et fléchisseur) sont interconnectés entre eux (formations ligamentaires et muscles lombricaux) afin d’assurer un équilibre permettant des mouvements fins et harmonieux. Ainsi toute lésion de l’un des deux va d’une part entraîner un déficit dû à la lésion mais va d’autre part provoquer un déséquilibre à l’origine de déformations secondaires (cf plus loin).



  1. Examen clinique.




    1. Interrogatoire

Il commence avec l’interrogatoire qui recherche les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux et familiaux. Il est essentiel de préciser la profession et la latéralité (droitier ou gaucher) notamment chez les travailleurs manuels. L’interrogatoire permet aussi de préciser le siège des douleurs et la nature de l’impotence fonctionnelle. En cas de plaie, il faut préciser les antécédents vaccinaux et les allergies.


    1. Examen physique du revêtement cutané et de la vascularisation

A l’inspection on précise les plis cutanés. En cas d’absence de plis, cela peut traduire la présence d’un œdème soit de stase par une compression avec une gêne au retour veineux, soit dans le cadre d’une maladie infectieuse ou inflammatoire. A la pression, on recherche un signe du godet signant l’infiltration des parties molles par l’œdème. Au contraire des sillons trop creusés peuvent signer une amyotrophie le plus souvent par atteinte neurologique. Par exemple au niveau de l’éminence thénar réalisant au maximum la « main de singe ». On peut préciser l’état de la pilosité et celui des ongles.

On palpe les pouls radial et ulnaire. L’état vasculaire est précisé par la coloration et la chaleur des téguments. On précise le temps de recoloration cutanée à la pression des pulpes et du lit unguéal qui ne doit pas dépasser 3 secondes. En cas de plaie, on détermine sa localisation précise par rapport aux principaux plis et articulations, sa direction, sa taille, éventuellement sa profondeur et son degré de souillure.


    1. Examen physique des structures ostéo-articulaires




      1. Inspection

On demande d’abord au patient d’étaler la main avec la paume sur la table. L’inspection recherche des déformations au niveau des doigts ou des articulations ainsi que des modifications des axes. On peut reconnaître une déviation ulnaire, c’est le classique « coup de vent cubital » des doigts de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Le pouce peut présenter une déformation en Z que l’on rencontre dans la rhizarthrose (arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne), la PR ou d’autre maladies rhumatismales. Au niveau des doigts, on recherche une déformation en maillet, en boutonnière ou en col de cygne en demandant d’étendre les doigts :

        • Déformation en maillet (« mallet finger ») : chute en flexion de P3 due à la rupture ou la section de la bandelette terminale du tendon extenseur à la base de P3. La rétraction proximale de l’appareil extenseur peut provoquer une hyper-extension de l’IPP avec une déformation en « col de cygne ».

        • Déformation en « boutonnière » : il existe une lésion de la bandelette médiane du tendon extenseur à la face dorsale de P2. Les deux bandelettes latérales s’écartent provocant la sub-luxation dorsale de la tête de P2. Le système fléchisseur devient prédominant avec IPP en flexion et le système extenseur se rétracte avec IPD en hyper-extension.

        • Déformations en « griffe » : avec une hyper-extension de la MCP et une flexion de l’IPP et IPD. Elle est due à une paralysie des muscles inter-osseux. En cas de paralysie cubitale, la main prend une attitude en « griffe cubitale ».




      1. Palpation et mobilisation

A la flexion active des doigts (on demande de fermer le poing), normalement, les doigts convergent vers le pôle distal du scaphoïde, en cas de troubles rotationnels, on évoque une fracture d’une phalange ou d’un métacarpien. Toutes les structures osseuses peuvent être facilement palpées au niveau de la main. Cela permet de localiser avec précision une douleur et de rechercher une déformation associée. Il est intéressant de rechercher une douleur au niveau des styloïdes radiale et cubitale dans les traumatismes du poignet, ou au niveau de la tabatière anatomique si on suspecte une fracture du scaphoïde. Il faut ensuite palper les articulations des doigts qui peuvent être le siège d’un gonflement douloureux et dépressible dans le cadre des rhumatismes chroniques. Il peut exister des nodules durs sur les faces latérales et dorsales des doigts longs dans le cadre de l’arthrose (nodules de Bouchard au niveau des IPP et d’Heberden au niveau des IPD). On précise les mobilités actives et passives des différentes articulations. Devant une diminution des mobilités à la fois passives et actives, on parlera d’un enraidissement articulaire quelle que soit sa cause (destruction articulaire dans le cadre d’une arthrose ou d’une arthrite, accolement fibreux dans les suites d’une plaie tendineuse…). En cas de diminution des mobilités actives alors que les mobilités passives sont normales ou quasi-normales, il faut rechercher une lésion tendineuse d’origine traumatique (section ou rupture…), inflammatoire ou dégénérative ; une lésion musculaire ; une lésion neurologique périphérique (atteinte tronculaire, plexulaire ou radiculaire) ou centrale.



    1. Examen physique de la sensibilité et de la motricité




      1. Innervation tronculaire de la main et du poignet

Elle est complexe sous le contrôle des branches issues du plexus brachial. Au niveau de la main, la motricité et la sensibilité sont sous la dépendance de 3 nerfs :


        1. Le nerf médian : c’est le nerf de la prise, il permet la flexion des articulations et est responsable de la sensibilité de plus des deux tiers de la paume de la main au niveau de la face palmaire du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire. A la face dorsale, le nerf médian couvre la face dorsale de P2 du pouce, de P2 et P3 de l’index et du majeur et de la moitié radiale de P2 et P3 de l’annulaire. Les muscles innervés par le nerf médian sont rappelés dans le Tableau I.




        1. Le nerf ulnaire : c’est le nerf qui écarte et stabilise les doigts par l’intermédiaire des interosseux et des lombricaux. Au niveau de la sensibilité, à la face palmaire il couvre le tiers ulnaire de la paume, la moitié ulnaire de l’annulaire et la totalité de l’auriculaire. A la face dorsale, il couvre le tiers voire la moitié ulnaire de la face dorsale de la main, la totalité de la face dorsale de l’auriculaire, la moitié ulnaire de la face dorsale de l’annulaire et la moitié ulnaire de la face de P1 du majeur. Les muscles innervés par le nerf ulnaire sont rappelés dans le Tableau I.


Tableau I – Innervation tronculaire motrice de la main et du poignet




Nerf médian

Nerf ulnaire

Nerf radial

Poignet

Long palmaire

Fléchisseur radial du carpe

Fléchisseur ulnaire du carpe

Court et Long extenseur radial du carpe

Extenseur ulnaire du carpe

Pouce

Long fléchisseur du pouce

Court fléchisseur (chef superficiel) du pouce

Opposant du pouce

Court fléchisseur (chef profond) du pouce

Adducteur du pouce

Abducteur du pouce

Long et Court Extenseur du pouce

Doigts longs

Fléchisseur commun superficiel des doigts

Fléchisseur commun profond des doigts II et III

Muscles lombricaux (1° et 2°)

Fléchisseur commun profond des doigts IV et V

Muscles interosseux

Muscles lombricaux (3° et 4°)

Extenseur commun des doigts

Extenseur propre du II

Extenseur propre du V

Auriculaire




Opposant du V

Court abducteur du V

Fléchisseur du V






        1. Le nerf radial : c’est le nerf de l’extension de l’ensemble du membre supérieur depuis le triceps jusqu’au doigts longs et au pouce. Au niveau sensitif, il couvre à la face palmaire la tabatière anatomique. A la face dorsale, les deux tiers ou la moitié radiale de la main, la face dorsale de P1 de l’index et la moitié radiale de la face dorsale de P1 du majeur. Les muscles innervés par le nerf radial sont rappelés dans le Tableau I.



      1. Examen de la sensibilité




        1. On peut examiner la sensibilité selon plusieurs modalités.




          1. Topographie radiculaire.

              • Pouce et index : C6

              • Majeur : C7

              • Annulaire et auriculaire : C8




          1. Topographie tronculaire. Il y a des variations anatomiques dans la distribution des territoires sensitifs des troncs nerveux qui ont en charge la sensibilité de la main. Il existe également des chevauchements entre les différents territoires. Cependant chaque tronc nerveux possède une zone qui lui est spécifique et n’appartient qu’à lui, ce sont les « zones sentinelles » : Nerf médian : pulpe de l’index, Nerf ulnaire : pulpe de l’auriculaire, Nerf radial : tabatière anatomique




          1. Topographie lésionnelle. La sensibilité de chaque doigt est sous la dépendance de deux nerfs collatéraux issus des différents troncs. Il existe donc un nerf collatéral radial et ulnaire pour chaque doigt, qui ont en charge la sensibilité de la moitié de la face palmaire du doigt et de l’hémi-pulpe correspondante. A noter qu’au niveau des doigts longs, ces nerfs collatéraux sont situés sur les faces latérales des doigts alors qu’au niveau du pouce, ces pédicules collatéraux sont très palmaires de part et d’autre du tendon du long fléchisseur du pouce. Ainsi, en cas de plaie à la face latérale des doigts ou à la face palmaire ou latérale du pouce il faudra rechercher systématiquement un déficit sensitif en aval de la plaie.




        1. La sensibilité au niveau des différents territoires doit s’analyser suivants les différents modes.




          1. Sensibilité grossière. Douleur ou piquer – toucher avec une aiguille et une pointe mousse ou un pinceau. On parle de sensibilité douloureuse ou de protection.




          1. Chaud-froid mais son intérêt est faible en pratique courante pour l’exploration des nerfs périphériques.




          1. Sensibilité fine épicritique : afin de mieux étudier cette dernière, il faut que la main soit immobile pour éviter de mettre en jeu un stimulus proprioceptif. On utilise un stylet mousse appliqué avec une force constante aux différents endroits à étudier. Ce test à une valeur qualitative (+ ou -). On peut étudier la sensibilité de manière plus quantitative grâce au test de Weber. Ce test consiste à évaluer dans un territoire donné le plus petit écartement pour lequel deux contacts ponctuels sont perçus comme distincts ; la limite inférieure de la discrimination de deux points, évaluée en millimètres, affecte donc une valeur chiffrée à la sensibilité discriminative.




          1. Autres modalités sensitives : sensibilité vibratoire de la pulpe, sensibilité à la pression…



      1. Examen de la motricité


Il repose sur un examen analytique de la fonction motrice et un testing musculaire. Les tendons sont organisés au sein d’un système très complexe avec de nombreuses connections entre eux qui parfois autorise des suppléances et des compensations. Il est donc nécessaire de les tester de manière systématique et analytique avec des manœuvres spécifiques afin d’éviter les pièges (Tableau II).


        1. Au poignet. Fléchisseur Radial du Carpe, Long Palmaire et Fléchisseur Ulnaire du Carpe, Court et Long Extenseurs Radial du Carpe et Extenseur Ulnaire du Carpe.




        1. Doigts longs. Fléchisseurs profonds et superficiels des doigts, Extenseurs communs des doigts et Extenseurs propres du II et du V, Opposant et abducteur du V.




        1. Pouce. Long et Court fléchisseurs du pouce, Opposant, adducteur et court abducteur du pouce , Long Abducteur du pouce , Long et Court Extenseur du pouce.



Tableau II – Examen analytique de la motricité de la main et du poignet




Muscle

Innervation

Action

Test

Poignet

Fléchisseur radial du carpe

Médian

Flexion du poignet

Flexion du poignet contre résistance

Long palmaire

Médian

Flexion du poignet

Flexion du poignet contre résistance

Fléchisseur ulnaire du carpe

Ulnaire

Flexion du poignet avec inclinaison ulnaire

Flexion du poignet avec inclinaison ulnaire contre résistance

Long extenseur radial du carpe

Radial

Déviation radiale et extension du poignet

Extension du poignet avec inclinaison radiale contre résistance (tendon palpable sur la base de M2)

Court extenseur radial du carpe

Radial

Extension du poignet

Etend le poignet contre résistance (tendon palpable sur la base de M3)

Extenseur ulnaire du carpe

Radial

Extension du poignet et déviation cubitale

Inclinaison cubitale contre résistance (tendon palpable sur la base de M5)

Doigts longs

Fléchisseur superficiel des doigts

Médian

Flexion IPP

Flexion active de P2 sur P1, les autres doigts sont maintenus en extension

Fléchisseur profond des doigts

Médian (2° et 3°) et ulnaire (4° et 5°)

Flexion IPD

Flexion de P3 sur P2, P2 et P1 sont maintenues en extension

Extenseur commun des doigts

Radial

Extension MCP des doigts

Extension de la MCP contre résistance (il est préférable de tester le majeur ou l’annulaire)

Muscles inter-osseux

Ulnaire

Flexion MCP et extension IPP et IPD

IO dorsaux : abducteurs : écartent l’index, l’annulaire et l’auriculaire du majeur

IO palmaires : adducteurs

Extension IPP et IPD lors de la flexion des MCP

Ecartement des doigts MCP en extension

Index

Extenseur propre de l’index

Radial

Extension MCP de l’index

Extension MCP index contre résistance, P1 du majeur et de l’annulaire étant maintenues fléchies

Auriculaire

Extenseur propre de l’auriculaire

Radial

Extension MCP de l’auriculaire

Extension MCP auriculaire contre résistance, P1 du majeur et de l’annulaire étant maintenues fléchies

Court abducteur de l’auriculaire

Ulnaire

Ecarte le V de l’annulaire

Abduction du V contre résistance

Opposant de l’auriculaire

Ulnaire

Flexion du 5° métacarpien

Flexion du 5° métacarpien contre résistance

Pouce

Long fléchisseur du pouce

Médian

Flexion IP du pouce

Flexion IP du pouce contre résistance

Long extenseur du pouce

Radial

Extension IP du pouce, extension MCP du pouce et rétropulsion du pouce

Main à plat, rétropulsion contre résistance du pouce.

Court extenseur du pouce

Radial

Extension MCP du pouce

Extension MCP du pouce contre résistance ou IP maintenu en flexion

Long abducteur du pouce

Radial

Abduction et extension de M1

On demande d’écarter son pouce dans le plan de la paume. On sent la tension sur le bard radial de la tabatière anatomique

Opposant du pouce

Médian

Antéposition de M1

Antéposition du pouce contre résistance

Court fléchisseur du pouce

Médian (chef superficiel) et ulnaire (chef profond)

Flexion-adduction de M1

Difficile à individualiser

Adducteur du pouce

Ulnaire

Rapproche M1 de M2 dans le plan de la paume

Rapprocher M1 de M2 sans fléchir le pouce (pour éliminer l’action du long fléchisseur) et la poignet en extension (pour éliminer l’action du long extenseur)  recherche du signe de Froment


Distribution radiculaire de la sensibilité du membre supérieur.









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