Adresse du siège social Adresse des succursales

b) SERVICES DE CONSULTATION SEULEMENT - SANS CONSTRUCTION

Parmi les services de consultation indiquent le pourcentage total de :

i) Fait par le proposant directement pour la tierce parti 

ii) Fait par une société affiliée en tant que:

1) Sous-traitant

2) Sous un contrat séparé

3. 
   CONSTRUCTION SEULEMENT – SANS CONCEPTION
   

Parmi les services de consultation indiquent le pourcentage total de :

i) Fait par le proposant directement pour la tierce parti 

ii) Fait par une société affiliée en tant que:

1) Sous-traitant

2) Sous un contrat séparé
10. a) Si l'un des travaux de conception ou de construction de sous-traité par d'autres ou réalisé par une société affiliée, remplir l'annexe «A» ci-joint.

b) Donnez la liste de vos cinq plus grands projets conclus au cours des cinq dernières années sur l'annexe «B» ci-joint.
11. Partenaires et administrateurs Université Diplôme Année Provinces où il

(joindre C.V) fréquentée est permis d’oeuvrer



12. Nombre d’employés excluant les partenaires et administrateurs

Architectes Ingénieurs Arpenteurs Technologues

Dessinateurs Bureau Autres
JOINDRE LES CURRICULUM VITAE DES ARCHITECTES ET INGÉNIEURS
13. Quand est la fin de l’année fiscale?

14. Indiquez le pourcentage de la valeur totale de construction venant des types de projet suivants:

Conception Conception & Construction

a) Mines (indiquez les détails sur une feuilles de travail) % %

b) Ports et jetées % %

c) Systèmes d’eau et d’égouts % %

d) Ponts, tunnels et de barrages

(Indiquez la longueur et utilisation sur une feuille séparée) % %

e) Projets nucléaires et atomiques

(Indiquez le type de travail sur une feuille séparée) % %

f) Pétrochimie, raffineries, engrais, ammoniac usines d'urée

(Indiquez le type de travail sur une feuille séparée) % %

g) Hôpitaux, écoles, bâtiments municipaux ou maisons de soins % %

h) Églises et autres bâtiments de culte ou de bienfaisance % %

i) Bâtiments industriels % %

j) Bâtiments commercials % %

k) Résidences privées, appartements, copropriétés % %

l) Structures de stationnement % %

m) Autre (spécifiez) % %
TOTAL 100% 100%

15. Donnez la liste des couvertures présentement souscrites par le proposant:
LIMITE FRANCHISE ASSUREUR EXPIRATION

Responsabilité

Civile Générale

Responsabilité professionnelle

Architectes/Iggénieurs
16. Le proposant a-t-il présentement une assurance professionnelle ou erreurs et omissions ?

Oui  Non 

1. 
   Si Oui, indiquez le nom de l’assureur
   

2. 
   Indiquer si la couverture est sur la base d’événement ou de demande de réclamation présentée ? Base d’événement  Base réclamation présentée 
   

3. 
   Si la couverture est en réclamation présentée, quelle est la date rétroactive?:
   

iv) Quelle est la limite de couverture? $
v) Quelle est la franchise?: $
vi) Est-ce que l’assureur vous a fourni les conditions de renouvellement? Oui  Non 
vii) Si non, fournir la raison:

17. a) À la connaissance du proposant, est-ce qu’une réclamation a été déposée contre le proposant, une compagnie précédente ou contre un partenaire ou administrateur passé ou présent? Oui  Non 



b) Est-ce que le proposant est au courant d’actes, erreur, omission ou circonstance qui pourraient donner suite à une réclamation contre le proposant, une compagnie précédente ou contre un partenaire ou administrateur passé ou présent? Oui  Non 

SI LA RÉPONSE EST OUI À L’UNE DES QUESTION 17 a) ou b) COMPLÉTEZ L’HISTORIQUE DE RÉCLAMATION À LA FIN DE LA PROPOSITION

NOTE: LA POLICE NE COUVRE PAS LES RÉCLAMATIONS OU LES CIRCONSTANCES MENTIONNÉES À 17a) ET/OU 17b) OU TOUT ACTE, ERREUR, OMISSION OU CIRCONSTANCE QUI POURRAIT ENTRAINER UNE RÉCLAMATION DONT LEQUEL LE PROPOSANT A CONNAISSANCE AVANT L’ÉMISSION DE LA POLICE.
18. Le proposant ou l’un des associés, membres de la direction, administrateurs ou employés de la firme ont-ils été visés par une suspension, une amende ou une réprimande durant les cinq dernières années? Oui  Non 
Si oui, joindre les détails.
19. À la connaissance du proposant, est-ce qu’un assureur a décliné ou résilié l’assurance du proposant, d’une compagnie précédente ou d’un partenaire ou d’un administrateur passé ou présent? Oui  Non 

Si oui, fournir détails:

20. Assurance:

LIMITES:$ 250 000/500 000 $  FRANCHISES: 2 500 $  500 000/1 000 000 $  5 000 $  1 000 000/2 000 000 $  10 000 $  2 000 000/2 000 000 $  25 000 $ 

3 000 000/3 000 000 $  Autres

4 000 000/4 000 000 $ 

5 000 000/5 000 000 $ 

Autres
Le proposant a lu ce qui précède et accepte que le fait de remplir cette proposition n’engage ni l’assureur ni le courtier à lui offrir une assurance. Les modalités et conditions de la garantie sont énoncés dans la police sans faire référence aux modalités et conditions requis dans cette proposition ou autrement.
Le proposant déclare qu’il a entrepris les démarches raisonnables pour obtenir les informations nécessaires de chaque assuré potentiel pour ainsi remplir fidèlement la proposition et que cette proposition est complète et exacte au meilleur de sa connaissance et que tous les renseignements qui pourraient affecter son risque de responsabilité professionnelle ont été révélés. Il est entendu que cette proposition constitue la base du contrat si l’assureur accorde la garantie et si le proposant accepte la prime qui lui est exigée.
Il est de plus convenu que le proposant révélera immédiatement par écrit à l’assureur tout renseignement affectant la réponse à la question 17a) et 17b) et qui a été porté à son attention entre la date à laquelle cette proposition d’assurance a été remplie et la date d’entrée en vigueur de l’assurance.
Nom de la firme


Signature Titre Date

JOINDRE UNE BROCHURE CORPORATIVE ET LES ÉTATS FINANCIERS AVEC LA PROPOSITION

ANNEXE A
En référence à la question 10.a) de la proposition

	Brève description du projet et valeur totale constructiont	Sous-traitance (1) Ingénieur (2) Architecte (3) Construction	Si sous-traitant professionnel, a-t-il une assurance professionnelle et quel est l’assureur ?
Nom de l'entreprise sans rapport avec laquelle le travail a été sous-traitance. Nom de l'entreprise affiliée à laquelle le travail a été sous-traitée.

L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires sur toute entreprises énumérées ci-dessus. Toutes documentations supplémentaires, comme des brochures, des états financiers, etc seront d'une aide.
ANNEXE B
En référence à la question 10.b) de la proposition

Description du projet	Date de début	Date de fin de travaux	Valeur de construction totale	Conception interne ou par un sous-traitant	Nom du sous-traitant

L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires sur toute entreprises énumérées ci-dessus. Toutes documentations supplémentaires, comme des brochures, des états financiers, etc seront d'une aide.

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